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2025年牙齿全瓷修复协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]，地址：[医疗机构地址]，联系电话：[医疗机构电话]，统一社会信用代码/执业许可证号：[相关证件号码]。

乙方（患者）：[患者姓名]，性别：[男/女]，身份证号码：[患者身份证号码]，地址：[患者地址]，联系电话：[患者电话]。

甲乙双方于2025年[具体日期]在[具体地点]就乙方牙齿全瓷修复事宜达成如下协议：

第一条治疗项目与范围

甲方同意为乙方提供牙齿全瓷修复服务。具体治疗项目包括：修复牙位[列出需修复的牙齿编号或名称，如16、26、36等]，修复类型[如前牙美学修复、后牙功能修复等]。治疗范围涵盖术前检查、方案设计、牙体制备、临时修复体制作与佩戴（如需要）、最终全瓷修复体制作与粘接、术后指导等。甲方承诺使用符合国家及行业标准的材料进行修复，采用主流、成熟的修复技术，确保修复体满足功能与美观要求。

第二条收费标准与支付方式

治疗费用构成为：

1.检查费：人民币[金额]元。

2.设计费：人民币[金额]元。

3.修复体材料费：人民币[金额]元（此为预估费用，最终以实际使用材料确定）。

4.制作费：人民币[金额]元（此为预估费用，最终以实际制作难度和工艺确定）。

5.技工费（如外送加工）：人民币[金额]元（如适用）。

6.粘接费：人民币[金额]元。

7.其他费用（如临时牙、牙周治疗等）：人民币[金额]元。

上述费用总计：人民币[总金额]元（大写：[大写金额]）。

甲方将在治疗过程中根据实际情况调整费用，并提前[具体天数]通知乙方确认。如因乙方特殊要求或治疗过程中出现复杂情况导致费用增加，乙方需另行支付。最终费用以甲方开具的正式发票或费用清单为准。

支付方式：

首次支付：乙方在签订本协议后/治疗前[具体时间节点]支付总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元。

中期支付：[描述支付节点，如牙体制备完成时/临时牙佩戴时]支付总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元。

尾款支付：最终修复体粘接完成并经乙方确认满意后[具体时间节点]支付剩余款项，即人民币[金额]元。

乙方可选择的支付方式：现金、银行卡、微信、支付宝等（具体说明甲方接受的支付方式）。

甲方在收到乙方款项后，应提供相应的收款凭证（发票或收据）。

第三条双方权利与义务

甲方权利与义务：

1.有权要求乙方提供真实、准确的个人信息及口腔健康情况，并配合完成必要的检查。

2.有权根据乙方情况和治疗需要，制定并调整治疗方案。

3.有权按照协议约定收取治疗费用。

4.对乙方个人信息负有保密义务。

5.严格遵守医疗规范和操作流程，确保治疗安全。

6.为乙方提供充分的术前检查和方案解释，明确告知治疗过程、风险、可能出现的并发症及替代方案。

7.由具备相应资质的主治医生及技术人员进行操作。

8.使用合法、合规、质量合格的修复材料。

9.按照约定时间完成各项治疗环节。

10.对修复效果承担相应的医疗责任。

11.提供必要的术后指导，包括口腔卫生维护、定期复查等建议。

12.对乙方的隐私信息予以保密。

乙方权利与义务：

1.有权了解治疗方案、过程、风险、费用等信息。

2.有权要求甲方提供符合国家标准的合格材料和技艺。

3.有权要求甲方对治疗过程中的不合理收费提出异议。

4.对治疗结果不满意，在符合医疗原则的前提下，有权要求重新治疗或协商处理。

5.有权要求甲方对其个人信息保密。

6.如实告知甲方自己的健康状况、过敏史、正在服用的药物等可能影响治疗的信息。

7.积极配合甲方的检查和治疗，遵守医嘱。

8.按照协议约定按时足额支付治疗费用。

9.治疗期间及术后，注意口腔卫生，避免不良习惯（如啃咬硬物、过度磨牙等）对修复体造成损害。

10.按照甲方建议的时间进行复查和维护。

11.爱护修复体，如修复体出现损坏或问题，应及时联系甲方处理。

第四条治疗风险与免责

1.风险告知：甲方已向乙方充分告知牙齿全瓷修复可能存在的风险，包括但不限于：感染、疼痛、牙髓损伤、牙龈问题、修复体脱落、崩瓷、颜色逼真度不足、边缘渗漏、影响牙周健康、对咬合干扰等。乙方确认已了解并理解上述风险。

2.不可预见因素：尽管甲方已尽到专业注意义务，但任何医疗行为均存在一定风险。因不可抗力（如自然灾害、战争等）、乙方自身不可控因素（如严重全身性疾病、不良生活习惯、意外创伤等）或乙方未遵守医嘱造成的修复体损坏或不良后果，甲方不承担责任。

3.医疗责任：如因甲方或其工作人员在治疗过程中的故意或重大过失导致乙方出现损害，甲方应在合理范围内承担相应的医疗责任，并依法处理。

第五条修复效果与满意度

1.效果预期：甲方将尽力提供美观、功能良好的修复效果，但最终效果受多种因素影响（如牙齿本身条件、材料特性、乙方口腔卫生