2025年牙科根管治疗服务协议.docxVIP

2025年牙科根管治疗服务协议

甲方（医疗机构）：[机构全称]

统一社会信用代码：[机构代码]

地址：[机构地址]

联系电话：[机构电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号]

地址：[患者地址]

联系电话：[患者电话]

鉴于乙方因[患者口腔状况简述，如牙体牙髓疾病]需接受甲方提供的牙科根管治疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方同意为乙方提供牙科根管治疗服务，具体包括：对乙方[具体患牙位置，如右上颌第一前磨牙]进行根管治疗，服务范围涵盖但不限于：必要时的根管检查、拍摄根尖片、口腔卫生指导、麻醉、藻酸盐印模或数字扫描取模、根管预备、根管消毒、根管充填、根管封闭等必要步骤。治疗方案可能根据实际根管情况调整，甲乙双方应就治疗方案调整进行沟通确认。本协议服务不包括但不限于：牙冠修复、嵌体或树脂充填、牙周治疗、牙齿拔除等未明确约定的事项。

第二条服务费用与支付

1.本协议项下的牙科根管治疗服务费总额为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.该费用包含[简述费用包含的主要项目，如根管预备、消毒、充填等]，具体费用构成详见甲方提供的收费清单（如适用）。

3.乙方应于[约定支付时间，如治疗开始前/每次治疗结束后/治疗全部完成时]向甲方支付服务费用。

4.支付方式：乙方可选择现金、银行卡、微信或支付宝等方式支付。

5.支付至甲方指定账户：

开户行：[开户行名称]

账户名称：[账户名称]

账号：[银行账号]

6.如治疗过程中发现新的复杂情况或需要额外治疗项目，甲方应及时告知乙方，并经乙方书面同意后方可进行，由此产生的费用由乙方另行支付。

第三条医疗告知与风险承担

1.乙方确认已如实告知甲方其口腔健康状况、既往病史（包括但不限于心脏病、高血压、糖尿病、出血性疾病、过敏史、妊娠情况等）、正在服用的药物以及其他可能影响治疗和麻醉的身心状况。

2.甲方已向乙方告知根管治疗的相关信息，包括治疗的基本流程、预期效果以及可能存在的风险和并发症，包括但不限于：治疗失败导致根管再次感染；治疗过程中或术后出现疼痛、肿胀、感染；麻醉相关风险（如过敏、神经损伤）；根管遗漏或遗漏根管导致治疗难度增加；根管充填材料过敏；牙齿在治疗后变脆，可能需要更早进行牙冠修复；操作意外等。

3.乙方确认已充分理解并自愿接受上述告知内容，并签署本协议表示其已给予甲方充分的医疗知情同意。

第四条双方权利与义务

1.甲方权利与义务：

*依法取得相应资质，配备合格的医护人员。

*按照国家相关医疗技术规范和操作规程为乙方提供根管治疗服务。

*保证提供符合标准的医疗服务，保障乙方在接受治疗过程中的安全。

*有权按照本协议约定收取服务费用。

*应乙方要求，提供必要的医疗文书和解释说明。

*对乙方个人信息及诊疗信息承担保密义务。

2.乙方权利与义务：

*有权了解自己的病情、治疗方案及可能存在的风险。

*有权要求甲方提供符合标准的医疗服务。

*应积极配合甲方的检查和治疗，如实提供相关信息。

*有义务按时足额支付本协议约定的服务费用及其他应由乙方承担的费用。

*应遵守甲方的门诊管理规定，配合维护就诊秩序。

*按时参加复诊，如有特殊情况需提前告知甲方并预约。

第五条医保与保险

1.本次根管治疗服务[属于/不属于]基本医疗保险报销范围。

2.如属于医保报销范围，乙方需自行前往医保部门办理报销手续，甲方仅提供相关费用清单等协助。乙方应承担[自付比例或金额]的自付部分。

3.乙方如持有商业保险，可咨询保险公司关于本次治疗的报销政策，甲方可提供相关协助，但不承担商业保险的赔付责任。

第六条治疗周期与复诊

1.预计本次根管治疗需分[次数]次完成，大致时间范围为[起始日期]至[预计结束日期]，具体次数和时间安排以实际治疗情况为准。

2.每次治疗结束后，甲方会告知乙方下次复诊的预计时间，乙方应按时就诊。如需延期，应提前与甲方沟通并预约。

3.甲方会根据病情需要提醒乙方按时复诊。

第七条争议解决

因履行本协议所发生的争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第八条协议生效、变更与终止

1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

2.对本协议的任何修改或补充，须经双方书面同意并签署补充协议，补充协议与本协议具有同