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血制品知情同意书

尊敬的患者及家属：

为保障您的知情权利与安全，在为您实施血液制品输注前，我们将向您详细说明相关医疗信息，请您仔细阅读并充分理解以下内容后，自主决定是否同意使用血液制品。

一、您当前的病情与血液制品使用的必要性

您因[具体疾病诊断，如“急性上消化道出血”“再生障碍性贫血”“肝硬化失代偿期并凝血功能障碍”等]收入我院[具体科室]治疗。经临床评估，您目前存在[具体血液相关异常指标，如“血红蛋白55g/L（正常参考值120-160g/L）”“血小板计数18×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）”“凝血酶原时间（PT）28秒（正常参考值11-14秒）”等]，并伴有[具体临床表现，如“皮肤黏膜苍白、活动后气促”“皮肤瘀斑、穿刺点渗血不止”“意识模糊、血压进行性下降”等]。

根据《临床输血技术规范》及相关诊疗指南，当患者出现以下情况时需考虑输注血液制品：

1.红细胞成分：血红蛋白＜70g/L或存在缺氧症状（如胸痛、呼吸困难、意识改变）；

2.血小板成分：血小板计数＜20×10?/L（无出血）或＜50×10?/L（有出血风险）；

3.血浆成分：凝血功能异常（如PT/APTT延长＞1.5倍正常上限）且存在活动性出血或需手术干预；

4.冷沉淀：纤维蛋白原＜1.0g/L且出血无法控制。

结合您的病情，目前[具体血液制品名称，如“红细胞悬液2U”“单采血小板1治疗量”“新鲜冰冻血浆400ml”等]的输注是改善[具体目标，如“组织供氧”“止血功能”“维持循环稳定”等]的关键措施。若延迟或拒绝输注，可能导致[具体风险，如“重要器官（心、脑、肾）缺氧性损伤”“颅内出血”“失血性休克”等]，严重时可危及生命。

二、血液制品的来源与安全性保障

您即将使用的血液制品均来自[省级/国家级]血液中心，所有献血者均经过严格的健康筛查（包括年龄、体重、传染病史等），血液采集过程遵循《血站质量管理规范》，采集后需进行[具体检测项目，如“乙肝表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）、人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）、梅毒螺旋体抗体（抗-TP）”等]的核酸检测（NAT）及血清学检测，确保血液质量符合《中华人民共和国献血法》及《血液制品管理条例》要求。

为进一步降低风险，临床使用前，医护人员将严格执行“三查八对”制度（查血液制品的有效期、质量、包装；对患者姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量），并在输注过程中持续监测生命体征。

三、输注血液制品可能伴随的风险与并发症

尽管现代医学已最大程度降低血液制品的风险，但受限于当前检测技术的“窗口期”（即病原体感染后至能被检测出的间隔期）及个体差异，仍可能出现以下并发症（按发生概率从高到低排列）：

（一）非感染性并发症（常见）

1.发热反应（发生率约2%-10%）：多因血液制品中残留的白细胞或细胞因子引起，表现为输注后15分钟至2小时内出现寒战、发热（体温升高≥1℃），严重时伴头痛、恶心。处理措施：立即减慢或停止输注，给予物理降温或解热镇痛药（如对乙酰氨基酚），通常可缓解。

2.过敏反应（发生率约1%-3%）：与患者体内存在抗血浆蛋白抗体有关，轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；中度出现血管性水肿（如眼睑、口唇肿胀）、支气管痉挛（喘息、气促）；重度可发生过敏性休克（血压下降、意识丧失）。处理措施：轻度反应可减慢输注速度并给予抗组胺药（如氯雷他定）；中重度需立即停止输注，皮下注射肾上腺素（0.3-0.5mg），必要时使用糖皮质激素及气管插管。

3.循环超负荷（多见于心功能不全、老年或儿童患者）：因短时间内输注大量血液制品导致血容量急剧增加，表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音。处理措施：立即停止输注，取半卧位，给予利尿剂（如呋塞米）、吸氧，必要时行紧急血液超滤。

4.代谢性并发症：

-高钾血症（多见于输注库存血）：因红细胞破坏释放钾离子，表现为心律失常（如T波高尖）、肌无力。

-枸橼酸中毒（多见于大量输注新鲜冰冻血浆）：枸橼酸与血钙结合导致低钙血症，表现为手足抽搐、心率减慢。

处理措施：监测电解质，必要时静脉注射葡萄糖酸钙或胰岛素+葡萄糖。

（二）感染性并发症（罕见但严重）

1.病毒感染：尽管通过核酸检测可将“窗口期”缩短至[具体天数，如“乙肝病毒（HBV）约25天，丙型肝炎病毒（HCV）约70天，人类免疫缺陷病毒（HIV）约11天”]，但仍存在理论上的感染风险（概率约1/100万至1/10万）。

2.细菌污染：多因血液采集或保存过程中操作不当导致，表现为输注后突发高热、寒战、低血压（感染性休克），血