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副高职称评审疑难病例讨论模板

一、病史摘要

患者男性，58岁，因“反复上腹痛伴呕吐4月，加重1周”于2023年5月12日入院。

主诉：反复上腹痛伴呕吐4月，加重1周。

现病史：患者4月前无诱因出现上腹部持续性隐痛，餐后1-2小时加重，伴恶心、呕吐胃内容物，非喷射性，呕吐后腹痛稍缓解，无咖啡样物或鲜血。外院查胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎”，予奥美拉唑、莫沙必利治疗，症状无明显改善。2月前出现呕吐频率增加（2-3次/日），呕吐物含宿食，伴腹胀，体重2月内下降约5kg。1周前腹痛加剧（评分5-6分，NRS），呕吐每日4-5次，伴反酸、烧心，无发热、黄疸、黑便，遂就诊我院。

既往史：高血压病史8年（血压最高150/95mmHg），规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制130/85mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史；无腹部手术史；否认食物、药物过敏史。

个人史：务农，饮食不规律（常饱一顿饥一顿），喜食腌制食品，每日吸烟10支（30年），偶饮酒（白酒约50ml/次）。

家族史：父母已故（死因不详），兄妹体健，否认胃癌、胰腺疾病等家族史。

二、体格检查

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/88mmHg；BMI19.2kg/m2（身高170cm，体重55kg），神志清，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；结膜稍苍白，巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），振水音（+），肠鸣音4次/分，未闻及气过水声；双下肢无水肿，病理征未引出。

三、辅助检查

实验室检查：血常规：Hb112g/L（↓），RBC3.8×1012/L（↓），WBC6.2×10?/L，PLT215×10?/L；生化：ALB32g/L（↓），前白蛋白150mg/L（↓），ALT28U/L，AST25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素4.2μmol/L；电解质：K?3.4mmol/L（↓），Na?132mmol/L（↓）；肿瘤标志物：CEA2.1ng/ml，CA19-918U/ml，CA72-43.5U/ml（均正常）；粪隐血（-）；幽门螺杆菌（Hp）尿素酶试验（-）。

影像学检查：

-胃镜（外院）：胃窦黏膜充血水肿，未见溃疡及肿物，幽门管形态欠规则，开放可；十二指肠球部黏膜光滑。

-腹部增强CT（本院）：胃腔扩张（最大径约8cm），胃壁稍增厚（最厚约5mm），胃窦及幽门管周围脂肪间隙模糊，可见条索状高密度影；十二指肠降部外侧见一类圆形软组织结节（大小约1.5cm×1.2cm），边界清，增强扫描呈轻度延迟强化；胰腺形态、密度未见异常，胰管无扩张；腹腔未见肿大淋巴结。

-上消化道钡餐：胃内大量潴留液，胃张力降低，蠕动减弱，钡剂通过幽门缓慢（约30分钟通过50%），十二指肠降部外侧可见局限性压迹，黏膜皱襞连续。

功能检查：

-胃电图：胃电主频率2.1cpm（正常2-4cpm），主功率比58%（正常＞75%），提示胃电节律紊乱、胃动力减弱。

-胃肠传输试验：48小时胃内仍残留约30%标记物（正常＜10%），提示胃排空延迟。

四、初步诊断与鉴别诊断

初步诊断：

1.呕吐待查：胃排空障碍？幽门不全性梗阻？

2.轻度营养不良（低白蛋白血症、贫血）

3.高血压病1级（中危）

鉴别诊断：

1.器质性幽门梗阻：多由消化性溃疡瘢痕狭窄、胃癌或十二指肠肿瘤压迫引起。患者胃镜未发现溃疡或肿物，但外院胃镜未详细描述幽门管动态开放情况；腹部CT提示幽门周围脂肪间隙模糊，需警惕慢性炎症或外压性病变。

2.功能性胃排空障碍（胃轻瘫）：常见于糖尿病、术后或特发性，患者无糖尿病史及手术史，胃电图提示节律紊乱，需结合是否存在胃肠神经肌肉病变。

3.自身免疫性胃炎：多表现为萎缩性胃炎、贫血（巨幼细胞性），患者Hb降低但为小细胞低色素（MCV78fl），且Hp阴性，不支持。

4.十二指肠外压性病变：CT提示十二指肠降部外侧结节，需考虑异位胰腺、淋巴结肿大或间质瘤。异位胰腺多位于十二指肠壁内，可分泌消化酶导致局部炎症，压迫幽门管。

五、诊疗经过

第一阶段（入院1-3天）：

-目标：纠正水电解质紊乱，改善营养状态，明确病因。

-措施：禁食水，胃肠减压（每日引流量约500-800ml，为黄绿色液体）；静脉补充生理盐水、氯化钾（总量K?6g/d）、维生素；肠外营养（葡萄糖150g、脂肪乳250ml、氨基酸500ml