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学生周末回家家长知情同意书

为切实保障学生周末离校期间的人身安全与身心健康，明确学校、家长及学生三方责任义务，根据《中华人民共和国未成年人保护法》《中小学幼儿园安全管理办法》等相关法律法规，结合本校实际管理规定，现就XX同学（以下简称“学生”）周末回家事宜达成如下知情同意条款：

一、学生基本信息确认

学生姓名：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）

性别：X，年龄：XX岁

就读学校：XX省XX市XX区XX中学

年级：XX年级XX班，学号：XXXXXX

家庭住址：XX省XX市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元XX室（与户籍地址一致）

家长信息：父亲/母亲：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），联系方式：XXXXXXXXXXX（仅用于紧急联络，学校承诺严格保密）

二、周末离校时间安排

1.离校时间：2023年XX月XX日（周X）上午XX:XX（以学校放学铃声为准）

2.返校时间：2023年XX月XX日（周X）下午XX:XX前（以班级群通知的校门关闭时间为准）

3.离校时长：共计XX小时（含往返路程时间）

三、往返交通方式及责任划分

经家长与学生共同确认，本次周末回家采用以下交通方式：

□家长亲自接送（具体车辆信息：车牌号XXXXX，驾驶员：XXX，驾驶证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，已确认驾驶员具备合法驾驶资格且无酒驾、毒驾等违法记录）

□公共交通（具体路线：从学校至XX公交站乘坐XX路公交车至XX站下车，步行XX米到家；或乘坐XX号线地铁至XX站，换乘XX路公交至XX站）

□其他方式（需详细说明）：________________________

责任划分：

-家长接送情况下，学生离校至返校期间的交通安全由家长全权负责；家长需确保车辆性能良好、驾驶员状态正常，禁止超载、超速、酒驾等危险驾驶行为。

-公共交通情况下，家长需提前为学生准备交通卡/零钱，告知安全乘车注意事项（如排队候车、不将身体探出车窗、保管随身物品等），并与学生约定到校后立即向家长报平安。

-无论采用何种方式，学生不得擅自更改交通路线或搭乘陌生人车辆；若因学生擅自变更行程导致安全事故，责任由学生及家长自行承担。

四、家长知情与监护责任承诺

家长（监护人）已充分知晓以下内容，并自愿承担学生离校期间的全部监护责任：

1.安全教育义务：家长需在学生回家前开展针对性安全教育，内容包括但不限于：

-交通安全：遵守交通信号灯，过马路走斑马线，不追逐打闹；

-防溺水安全：禁止单独或结伴到河流、湖泊、水库、池塘等无安全防护的水域玩耍、游泳，若遇他人落水应立即呼救而非盲目施救；

-消防安全：正确使用电器、燃气，不随意触碰电源插座，离家时关闭总电源；

-饮食安全：不购买“三无”食品，不吃过期变质食物，合理控制零食及冷饮摄入；

-网络安全：限制手机、平板等电子设备使用时间，不浏览不良网站，不随意添加陌生网友，防范网络诈骗；

-心理健康：关注学生情绪变化，耐心倾听其学习生活中的困扰，避免因成绩、交友等问题进行辱骂或体罚；

-防疫安全（若处于传染病高发期）：佩戴口罩、勤洗手，避免前往人员密集场所，如出现发热、咳嗽等症状需及时就医并向学校报备。

2.行程监管义务：家长需全程掌握学生周末活动轨迹，具体要求如下：

-学生到家后10分钟内，家长需通过电话或微信向班主任（姓名：XXX）发送“XX同学已于XX月XX日XX:XX安全到家”的确认信息；

-学生离家返校前30分钟，家长需再次向班主任报备出发时间及预计到校时间；

-学生周末外出（如探亲、购物等）需提前告知家长具体地点、同行人员及返回时间，家长应留存同行人员联系方式并定期电话确认学生位置；

-禁止学生夜不归宿或借宿他人家中，特殊情况需留宿的，家长须提前24小时向学校提交书面申请并附留宿家庭的监护证明（包括留宿人身份证复印件、与学生关系说明、联系方式等），经学校审批同意后方可执行。

3.紧急情况处理义务：若学生在离校期间发生意外受伤、突发疾病、与他人发生纠纷等情况，家长应立即采取以下措施：

-第一时间拨打120（医疗急救）或110（治安报警），同时联系班主任（电话：XXXXXXXXXXX）说明情况；

-保留现场证据（如事故现场照片、医疗诊断证明、报警回执等），配合学校及相关部门调查；

-及时向学校反馈学生后续治疗、康复情况，返校时提交医院出具的健康证明（需注明“无传染性疾病、无影响正常学习的身体或心理障碍”