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医疗质量管理考核细则

一、制度建设与组织管理

（一）质量管理制度体系

1.医院需建立覆盖医疗全过程的质量管理制度，包括但不限于医疗质量与安全管理、核心制度执行、病历书写规范、危急值管理、手术安全、药事管理、医院感染控制等专项制度。制度内容应明确责任主体、操作流程、考核标准及整改要求，每年至少进行1次全面修订，修订需经医疗质量与安全管理委员会讨论通过并留存会议记录。

2.各临床、医技科室需设立科室质量与安全管理小组，由科主任任组长，成员包括医疗、护理、质控专员（可兼任），每月至少召开1次科室质控会议，会议内容需涵盖本月质量指标分析、存在问题、改进措施及下月重点工作，会议记录需经科主任签字确认并归档保存。

（二）组织架构与职责

1.医院医疗质量与安全管理委员会由院长任主任，分管医疗副院长任副主任，成员包括医务、护理、院感、质控、药学、信息等部门负责人及临床科室主任，每季度至少召开1次全体会议，研究解决重大质量安全问题，审定质量改进计划，会议记录需完整记录讨论内容及决议事项。

2.医务部门作为医疗质量主管部门，需设专职质控人员（按每100张床位至少1名配备），负责制定年度质控计划、组织日常检查、统计分析质量指标、督导整改落实，每月向分管院长提交质控简报，每季度向医疗质量与安全管理委员会汇报工作。

二、医疗核心制度执行

（一）首诊负责制度

1.门急诊首诊医师需对患者全程负责，不得因患者身份、费用等原因推诿或拒绝接诊。对诊断不明确或需多学科协作的患者，首诊医师应主动联系相关科室会诊，会诊医师需在30分钟内到达（急危患者10分钟内）并完成会诊记录。

2.住院患者转科时，转出科室需提前与转入科室沟通，填写转科记录并经上级医师审核，转入科室接收后需在2小时内完成转入记录。因推诿导致患者延误治疗的，每例扣5分。

（二）三级查房制度

1.住院医师每日至少查房2次（早晚各1次），对急危患者、新入院患者、术后3天内患者需随时查看并记录病情变化；主治医师每日至少查房1次，重点检查住院医师诊疗计划执行情况，提出修正意见；主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次，审查诊疗方案，解决复杂病例问题，指导临床教学。

2.查房记录需体现层级差异，住院医师记录应详细描述症状、体征及辅助检查结果；主治医师记录应包含病情分析、鉴别诊断及调整方案；主任医师记录需有指导性意见（如诊疗策略优化、疑难问题解答）。未按频次查房或记录内容未体现层级要求的，每次扣2-5分。

（三）疑难病例讨论制度

1.对诊断不明、治疗效果不佳或病情复杂的病例，经治医师需在3个工作日内提出讨论申请，科室主任审核后组织讨论。讨论范围包括本科室疑难病例、多学科疑难病例（涉及3个及以上科室）、外院转入疑难病例。

2.讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，需完整记录讨论时间、参与人员、病情汇报、讨论意见及最终结论，记录经主持人签字后归入病历。未及时组织讨论或记录不完整的，每次扣3分；多学科讨论未邀请相关科室人员参加的，每次扣5分。

（四）手术安全核查制度

1.手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间节点进行，核查内容包括患者身份（姓名、性别、年龄、手术部位）、手术方式、麻醉方式、手术器械及耗材准备、患者过敏史、术中用血准备等。

2.核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同参与并签字确认，核查表需归入病历。未按节点核查或签字不全的，每例扣3分；核查发现错误未及时纠正导致不良后果的，每例扣10分并追溯责任。

三、病历质量控制

（一）运行病历质量

1.入院记录需在患者入院后24小时内完成（急危患者6小时内），首次病程记录需在入院后8小时内完成，手术记录需在术后24小时内完成（参加手术的术者或第一助手书写），术后首次病程记录需在术后即时完成。

2.病历书写需使用规范医学术语，避免主观描述（如“患者感觉好转”需改为“患者自述疼痛评分由7分降至3分”），上级医师修改病历需注明修改时间并签名，修改内容需保持原记录清晰可辨，不得刮、涂、贴。

3.辅助检查结果需在报告出具后24小时内归入病历并记录分析意见（如“胸部CT示肺部感染，已加用头孢哌酮舒巴坦抗感染”），未及时分析或漏记的，每项扣1分。

（二）终末病历质量

1.病历需在患者出院后3个工作日内归档（死亡病例7个工作日内），归档前需经科室质控员初审、医务部门终审，重点检查病历完整性（是否缺页、漏项）、诊断一致性（入院诊断与出院诊断符合率≥90%）、治疗合理性（抗菌药物使用强度≤40DDD）、费用合规性（无过度检查、过度治疗）。

2.病历首页填写需准确完整，主要诊断选择符合ICD-10编码规则（主要诊断为本次住院治疗的核心问题），手术及操作编码与实际操作一致，患者基本信息（姓名、身份证号、联系方式）与实际相符。首页填