中国人寿财产保险股份有限公司团体补充医疗保险附加云南省药品费用补偿保险（丽江城乡投资公司项目专用）条款.docVIP

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中国人寿财产保险股份有限公司

团体补充医疗保险附加云南省药品费用

补偿保险（丽江城乡投资公司项目专用）

条款

（注册编号：C00010832522023022333233）

总则

第一条在投保中国人寿财产保险股份有限公司团体补充医疗保险类保险（以下简称“主险”）的基础上，在中华人民共和国境内（港澳台地区除外）已参加当地社会基本医疗保险的投保人可以投保本附加险。本附加险条款与主险条款相悖之处，以本附加险条款为准；本附加险条款未约定事项，以主险条款为准。主险效力终止，本附加险效力亦同时终止；主险无效，本附加险亦无效。

保险责任

第二条在保险期间内，被保险人在经保险人事先书面同意的云南省内的医疗网络内所发生的合理且必需的药品的费用，保险人在扣除本附加险的免赔额后，按照本附加险的给付比例，在本附加险的保险金额内给付保险金。一旦累计的给付金额达到该保险金额时，保险人在本附加险项下对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第三条被保险人因下列原因之一所支出的任何费用，保险人均不负责给付保险金：

（一）投保人或被保险人的故意行为、重大过失行为以及任何违法违规行为；

（二）被保险人（无论精神正常与否）因自残、自杀、打架、斗殴、挑衅他人所导致的伤害；

（三）被保险人因酗酒或者受酒精、毒品、管制药物的影响所导致的伤害；

（四）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；

（五）既往症及其并发症；

（六）战争（无论公开与否）、军事冲突、暴动或暴乱、革命、罢工或武装叛乱、恐怖主义活动；

（七）任何生物、化学、原子能或核能的装置或武器所造成的爆炸、灼伤或辐射；

（八）从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（九）酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

（十）地震、海啸、台风及其他人力不可抗拒的自然灾害。

第四条被保险人支出的下列费用，保险人均不负责给付保险金：

（一）保健品、滋补品、放射性药品及管制药物的费用；

（二）发生在保险期间以外的任何费用；

（三）购买试验性药品或非医疗必需的药品（但经保险人审核同意的不受此限）的费用；

（四）感染艾滋病病毒（HIV）或患艾滋病（AIDS）期间发生的费用；

（五）由未经保险人认可的或未取得正规经营资质的医疗网络或医疗服务机构提供的药品的费用。

第五条主险条款中列明的“责任免除”事项，也适用于本附加险（但属于本附加险保险责任的不受此限）。

保险金额、免赔额和给付比例

第六条本附加险的保险金额是保险人承担给付相应保险金责任的最大限额，由投保人与保险人在订立本附加险时协商确定，并在保险合同中载明。

第七条本附加险的免赔额和给付比例由投保人与保险人在订立本附加险时协商确定，并在保险合同中载明。

保险金申请与给付

第八条被保险人购买药品的，保险人有权对被保险人进行问卷调查。申请保险金时，保险金申请人有义务向保险人提供所要求的全部医疗报告/记录、发票/收据、购买药品的销售凭证、药品清单以及与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。若为处理本附加险项下相关事宜，经保险人要求，被保险人应当授权许可保险人取得其完整全面的医疗病历。

第九条被保险人购买非处方药的，可直接在保险人事先书面同意的医疗网络内购买；被保险人购买处方药的，须事先与保险人取得联系并向保险人提供认证医疗机构出具的处方，经保险人审核确认处方药数量规格，未履行前述义务的，保险人对此类药品的费用不承担给付保险金的责任。

第十条发生保险事故的，如果被保险人的损失能够从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）取得补偿，则可从其他途径取得的补偿与保险人给付的保险金之和不得超过被保险人实际支付的药品费用。

释义

第十一条本附加险涉及下列术语时，适用以下定义：

医疗网络：是指保险人指定或认可的非定点医疗机构和药店。

非定点医疗机构：是指在中华人民共和国境内（不含港澳台地区）依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》，但不在通过我国劳动保障行政部门资格审定、经医疗保险经办机构确定并为参保人员提供医疗服务的医疗机构范围内的其他医疗机构。

药店：是指在中华人民共和国境内（不含港澳台地区）依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）设立、有固定场所并取得《药品经营许可证》的药品经营、销售机构。

药品：指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质。但不包括兴奋剂、放射性药品。

兴奋剂：指含罂粟、麝香、麻黄类药品及激素类药品、国家下发的兴奋剂药品、蛋白同化制剂药品。

保健品：也称“保健（功能）食品”