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医院病例演讲比赛病例分析研究报告医治方案

患者男性，65岁，因“持续性胸骨后压榨样疼痛2小时”于2023年9月15日10:30急诊入院。患者2小时前无明显诱因突发胸骨后疼痛，范围约手掌大小，伴左肩背部放射痛、恶心及冷汗，含服硝酸甘油2片（0.5mg/片）后未缓解，疼痛持续加重。既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；吸烟史30年，20支/日，未戒；否认糖尿病、冠心病家族史。

体格检查：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP150/95mmHg（右上肢），神清，痛苦面容，皮肤湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。

辅助检查（入院时）：

-心电图（10:40）：窦性心律，V2-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，I、aVL导联ST段压低0.1mV。

-心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）12.6ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（正常25U/L）。

-血常规：WBC11.2×10?/L，N82%，Hb135g/L，PLT220×10?/L。

-凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），APTT35s（正常25-38s），D-二聚体0.3mg/L（正常0.5mg/L）。

-血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.42，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，乳酸1.8mmol/L（正常2.0mmol/L）。

一、诊断与鉴别诊断

初步诊断：

1.急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）

诊断依据：①典型持续性胸痛30分钟，硝酸甘油无效；②心电图V2-V4导联ST段抬高≥0.1mV；③hs-cTnI显著升高（99th百分位）。

2.高血压病2级（很高危）

依据：既往血压最高160/100mmHg，合并冠心病危险因素（吸烟、年龄65岁）。

鉴别诊断：

1.不稳定型心绞痛：胸痛持续时间通常30分钟，心肌损伤标志物无升高。本例胸痛持续2小时且hs-cTnI显著升高，可排除。

2.主动脉夹层：多表现为突发剧烈撕裂样胸痛，向背部放射，双上肢血压差异20mmHg，超声或CT可见主动脉内膜撕裂。本例双上肢血压对称（左上肢148/92mmHg），D-二聚体正常，暂不支持。

3.肺血栓栓塞症：常伴呼吸困难、咯血，心电图可见SⅠQⅢTⅢ征，D-二聚体显著升高（0.5mg/L），血气分析提示低氧血症。本例无呼吸困难，D-二聚体正常，PaO?92mmHg（正常80mmHg），不支持。

4.急性心包炎：多为锐痛，与呼吸、体位相关，心电图呈广泛ST段弓背向下抬高，心肌酶轻度升高。本例胸痛为压榨样，心电图ST段弓背向上，心肌酶显著升高，可排除。

二、医治方案实施过程

（一）急诊初始处理（入院0-30分钟）

1.一般治疗：绝对卧床，持续鼻导管吸氧（2-4L/min），保持血氧饱和度≥95%；心电监护（持续监测心率、心律、血压、血氧）；建立静脉通路（选择左上肢贵要静脉，避免影响后续冠脉造影）。

2.镇痛与抗焦虑：患者疼痛评分为8分（NRS评分），予吗啡2mg静脉注射（缓慢推注，5分钟内完成），5分钟后疼痛缓解至5分，追加吗啡1mg，10分钟后疼痛评分降至3分，未出现呼吸抑制（呼吸频率维持18-20次/分）。

3.抗血小板治疗：立即嚼服阿司匹林300mg（拜阿司匹灵）、替格瑞洛180mg（倍林达）负荷剂量。选择替格瑞洛基于2023年《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》推荐：对于无禁忌证的STEMI患者，优先使用替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid），其抗血小板疗效优于氯吡格雷，且起效更快（30分钟达峰）。

4.抗凝治疗：予普通肝素60U/kg静脉推注（患者体重70kg，推注4200U），随后以12U/kg/h静脉泵入（840U/h），维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为正常值的1.5-2.5倍（目标值50-70s）。

（二）再灌注治疗决策（入院30-60分钟）

患者为STEMI急性期（发病2小时），符合急诊再灌注治疗指征（症状发作≤12小时，持续ST段抬高或新出现左束支传导阻滞）。评估患者无溶栓禁忌证（无活动性出血、近期无手术/创伤史、血压180/110mmHg），但本院为胸痛中心，具备24小时急诊PCI能力（门球时间目标≤90分钟），故优先选择直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

PCI过程（入