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抢救治疗知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXX科室：XX科床号：XX床

经治医师已详细向患者本人（或其法定代理人、授权委托人，以下统称“患方”）告知目前病情、抢救治疗方案及相关风险，现根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，就抢救治疗相关事项明确如下：

一、当前病情评估

患者因“________”于____年__月__日__时__分入院（或急诊就诊），入院后经完善________（检查项目，如血常规、血气分析、CT、心电图等）检查，结合症状、体征及既往病史（既往史：________，如高血压病10年、糖尿病5年、冠心病支架术后3年等），目前诊断为：________（具体诊断，如“重症肺炎并呼吸衰竭、感染性休克、急性肾损伤”）。

当前生命体征：体温__℃，心率__次/分（律__，如齐/不齐），呼吸__次/分（频率__，如浅快/深大），血压__/__mmHg（需注明测量方式，如无创/有创），血氧饱和度__%（吸氧浓度__L/min或呼吸机辅助）。意识状态：________（如嗜睡/昏迷/烦躁），瞳孔：左__mm、右__mm，对光反射________（如灵敏/迟钝/消失）。

病情危重程度分析：患者目前存在________（具体器官/系统功能障碍，如“严重低氧血症（PaO?__mmHg，氧合指数__）、乳酸__mmol/L（正常＜2mmol/L）提示组织灌注不足、血肌酐__μmol/L（基础值__μmol/L）提示急性肾损伤”），已符合________（危重评分标准，如脓毒症3.0标准、急性生理学与慢性健康状况评分APACHEⅡ__分）。若不立即采取积极抢救措施，病情可能在__小时内（或“短时间内”）迅速恶化，进展为________（如多器官功能衰竭、心跳呼吸骤停），死亡风险极高（可具体说明风险概率，如“24小时内死亡风险约__%”）。

二、拟实施的抢救治疗措施及目的

为挽救患者生命、尽可能逆转病情进展，经科室讨论（或上级医师查房），拟采取以下抢救措施（根据患者具体情况选择，可多选）：

（一）心肺复苏（CPR）及高级生命支持（ACLS）

适用于心跳呼吸骤停患者。操作包括：胸外心脏按压（频率100-120次/分，深度5-6cm）、开放气道（仰头提颏法/推举下颌法）、人工呼吸（按压-通气比30:2）、电除颤（首次双向波200J）、气管插管（经口/鼻）、建立中心静脉通路（锁骨下/颈内/股静脉）、应用急救药物（如肾上腺素1mg静推、胺碘酮300mg静推）等。目的是恢复自主循环（ROSC），为后续治疗争取时间。

（二）机械通气支持

通过气管插管或气管切开连接呼吸机辅助呼吸，模式选择________（如容量控制通气VCV、压力支持通气PSV、同步间歇指令通气SIMV+压力支持PS），参数设置：潮气量__ml/kg（6-8ml/kg）、呼吸频率__次/分、呼气末正压（PEEP）__cmH?O、吸入氧浓度（FiO?）__%。目的是改善氧合（目标SpO?92-98%或PaO?60-80mmHg）、缓解呼吸肌疲劳、降低呼吸做功。

（三）血管活性药物应用

根据血流动力学监测（如无创血压/NIBP、有创动脉血压/ABP、中心静脉压/CVP、超声心动图）结果，选择________（如去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、血管加压素）等药物，通过微泵持续静脉输注，目标维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（或根据基础疾病调整，如慢性高血压患者MAP≥75mmHg）。目的是提升血压、改善重要器官（心、脑、肾）灌注。

（四）血液净化治疗（CRRT/血液透析）

适用于急性肾损伤（AKI）伴少尿/无尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时）、严重电解质紊乱（如血钾＞6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH＜7.2）或药物/毒物中毒患者。模式选择________（如连续性静脉-静脉血液滤过CVVH、血液透析滤过CVVHDF），置换液流速__ml/h，抗凝方式________（如普通肝素、低分子肝素、无肝素）。目的是清除体内代谢废物、纠正水电解质酸碱平衡、维持内环境稳定。

（五）紧急手术/介入治疗

若存在________（如“主动脉夹层破裂、消化道大出血、急性心肌梗死”），需立即行________（如“主动脉腔内修复术、内镜下止血、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”）。操作过程包括：________（简要描述步骤，如“PCI术：经桡/股动脉穿刺，行冠状动脉造影明确罪犯血管，置入支架开通闭塞血管”）。目的是快速解除致命性病因（如止血、开通闭塞血管）。

（六）其他措施

包括但不限于：

1.深静脉血栓（DVT）预防：低分子