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说明书用药知情同意书.docx

说明书用药知情同意书.docx

    说明书用药知情同意书

    一、双方基本信息

    （一）医疗机构信息

    1.名称：[医疗机构全称]

    2.地址：[医疗机构详细地址]

    3.联系电话：[电话号码]

    4.负责人：[负责人姓名]

    5.资质证明：[医疗机构执业许可证编号等相关资质证明编号]

    （二）患者信息

    1.姓名：[患者姓名]

    2.性别：[具体性别]

    3.年龄：[具体年龄]

    4.身份证号：[身份证号码]

    5.联系电话：[电话号码]

    6.家庭住址：[详细家庭住址]

    二、活动目的背景

    （一）疾病背景

    患者目前被诊断患有[具体疾病名称]，该疾病在临床上较为[常见/罕见]，其主要症状表现为[列举主要症状，如发热、咳嗽、乏力

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