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医疗质量管理考核方案范文

医疗质量管理考核坚持“以患者为中心、以质量为核心”的原则，围绕医疗安全、服务规范、诊疗质量等关键环节，建立“日常监测、定期考核、动态反馈、持续改进”的全流程管理机制，具体方案如下：

一、考核范围与对象

考核范围覆盖医院所有临床科室（含门诊、急诊、住院部）、医技科室（检验、影像、病理、药剂等）及相关职能部门（医务科、护理部、院感科、质控科等）。考核对象为各科室全体在岗医务人员（含规培生、进修生）及科室负责人。

二、考核内容与指标

考核内容分为核心制度执行、诊疗规范落实、病历质量、患者安全、护理质量、院感管理、药事管理、设备管理、服务质量、投诉管理10大类，总分1000分，实行扣分制，单项扣完为止。

（一）医疗核心制度执行（200分）

1.三级查房制度（50分）：主任医师每周查房≥2次，副主任医师每周查房≥3次，住院医师每日查房≥2次（早晚各1次），重点患者（新入院、危重、术后3天内）需随时查房并记录。未达频次扣2分/次；查房记录未体现病情分析、诊疗调整或上级医师指导意见扣5分/份。

2.疑难病例讨论制度（40分）：诊断不明确或治疗效果不佳的病例，入院7天未明确诊断需组织科内讨论；跨科室疑难病例需组织多学科会诊（MDT）。未按要求讨论扣10分/例；讨论记录无主持人、发言要点或结论扣5分/份。

3.会诊制度（30分）：普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达。未按时限完成扣5分/次；会诊记录无具体意见或签名扣3分/份。

4.手术安全管理制度（40分）：落实“手术安全核查表”，在麻醉前、手术开始前、患者离开前三方核对（手术医生、麻醉医生、护士），内容包括患者身份、手术部位、手术方式等。未执行核查扣20分/例；核查表填写不完整或未签名扣5分/份。

5.危急值报告制度（40分）：检验、影像等科室发现危急值30分钟内电话通知临床科室，并记录通知时间、接听人；临床科室接报后10分钟内处理并记录。未及时通知扣10分/次；临床未处理或无记录扣15分/次。

（二）诊疗规范落实（150分）

1.临床路径与单病种管理（50分）：纳入临床路径管理的病例入径率≥80%，完成率≥70%；单病种质量指标（如急性心肌梗死再灌注治疗时间、肺炎患者抗菌药物使用时机）符合率≥90%。未达标准扣5分/项；无入径/出径分析记录扣10分/月。

2.合理检查与合理用药（50分）：检查项目与诊断相关性≤90%扣5分/例；使用与病情无关的药物扣10分/例；抗菌药物使用强度（DDD）超医院目标值扣2分/单位；激素类、高警示药品无适应症使用扣15分/例。

3.介入/微创技术管理（50分）：开展限制类技术需经医院伦理委员会审批并备案；术者资质符合要求（如三级手术主刀需副主任医师以上）。未审批开展扣30分/例；资质不符扣20分/例。

（三）病历质量（200分）

1.运行病历（100分）：入院记录24小时内完成（急危患者6小时内），未按时完成扣10分/份；首次病程记录8小时内完成，缺如或无鉴别诊断扣15分/份；上级医师查房记录48小时内审核，未审核扣5分/份；输血、手术等特殊治疗前未签署知情同意书扣20分/份（紧急情况除外）。

2.终末病历（100分）：归档时间≤3个工作日，延迟扣5分/天；病历书写不规范（错字、漏项、涂改未签名）扣3分/处；诊断与检查报告、治疗方案逻辑不符扣10分/份；死亡病例讨论7天内完成，缺如或记录不完整扣20分/例。

（四）患者安全（100分）

1.身份识别（30分）：执行“双人核对+三种方式确认”（姓名、身份证号/住院号、出生日期），未落实扣10分/次；手术、输血等关键环节未核对扣20分/次。

2.跌倒/坠床防范（30分）：入院2小时内完成风险评估（Morse评分），高风险患者落实防护措施（床栏、防滑垫、标识）。未评估扣5分/例；措施未落实扣10分/例。

3.危急值与急救管理（40分）：急救设备（除颤仪、呼吸机）处于备用状态，每周检查记录缺失扣5分/次；急救药品（肾上腺素、阿托品）过期或数量不符扣15分/次；医护人员急救技能考核（CPR、气管插管）合格率＜95%扣10分/人。

（五）护理质量（150分）

1.分级护理落实（50分）：根据病情动态调整护理级别（特级、一级、二级、三级），未按标准执行扣10分/例；护理记录与医疗记录时间、内容不一致扣5分/处。

2.护理操作规范（50分）：静脉穿刺、导尿等基础操作合格率＜98%扣5分/人；无菌操作不规范（未戴口罩、手套）扣10分/次；PICC维护记录缺失扣8分/次。

3.护理安全管理（50分）：腕带信息错误（姓名、诊断、过敏史）扣5分/处；约束带使