医疗质量管理与持续改进工作半年总结.docxVIP

医疗质量管理与持续改进工作半年总结

2024年上半年，我院医疗质量管理与持续改进工作以“患者安全为核心、质量提升为目标、制度落实为基础、闭环管理为手段”，紧密围绕国家医疗质量安全改进目标及医院年度重点工作，通过完善制度体系、强化过程管控、创新管理工具、深化全员参与，推动医疗质量从“被动监管”向“主动提升”转变。现将半年工作开展情况总结如下：

一、制度体系迭代升级，筑牢质量安全底线

年初结合等级医院评审标准、医疗质量安全核心制度执行情况及上年度质控问题复盘，启动制度“废改立”工作。由医务部牵头，组织临床、医技、护理、药学等多学科专家，对68项医疗质量相关制度进行全面梳理，重点修订《手术安全核查制度实施细则》《危急值报告与处置流程》《病历书写规范（2024版）》等12项核心制度，新增《新技术新项目伦理审查与质量追踪管理办法》《多学科诊疗（MDT）质量评价标准》等5项制度，确保制度内容与临床实践紧密衔接。

为推动制度落地，采用“分层培训+场景化考核”模式：针对院级质控委员会成员，开展制度修订背景与核心条款解读；针对临床科室主任、医疗组长，重点培训制度执行中的关键节点与常见问题；针对低年资医师、规培生，通过模拟病例演练、情景问答强化制度应用能力。上半年累计开展制度培训18场，覆盖1200余人次，核心制度知晓率从89%提升至96%。同时建立“制度执行台账”，每月抽取30%科室进行现场核查，对3个存在“制度执行打折扣”的科室进行约谈整改，推动制度从“纸面”落实到“行动”。

二、重点环节精准管控，破解质量提升难点

围绕患者诊疗全周期，聚焦高风险、高隐患环节，实施“清单式管理+动态监测”。

（一）围手术期质量管控

针对上年度手术并发症率（2.1%）、非计划再次手术率（0.8%）偏高问题，制定《围手术期质量改进专项方案》。一是细化风险评估，将手术风险评估从单一“ASA分级”扩展至“ASA+营养风险+血栓风险”多维度评估，上半年共完成1200例手术风险评估，高风险病例术前多学科讨论率达100%；二是强化术中管理，推广“手术关键步骤核查表”，在原有18项核查内容基础上增加“特殊耗材清点”“神经电生理监测结果确认”等5项，术中不良事件发生率较去年同期下降32%；三是规范术后随访，建立“主管医师-责任护士-患者”三方随访机制，术后72小时内随访率从78%提升至95%，30天再入院率从4.5%降至3.8%。

（二）危急值管理优化

针对危急值处置延迟（平均响应时间18分钟）、记录不规范问题，通过信息化手段重构流程：在电子病历系统中嵌入“危急值智能提醒模块”，当检验/检查结果达到危急值阈值时，系统自动向主管医师、值班医师、科室质控员推送预警信息，并同步生成“处置倒计时”（血生化危急值30分钟、影像危急值60分钟）；同时设置“处置完成确认”环节，未在规定时间内确认的病例自动触发二级预警（医务部介入督办）。上半年共处理危急值4236例，平均响应时间缩短至8分钟，处置记录完整率从81%提升至98%，未发生因危急值处置延迟导致的不良事件。

（三）病历质量内涵提升

针对病历内涵质量不足（上年度乙级病历占比5%，主要问题为鉴别诊断不规范、治疗合理性分析缺失），采取“前置培训+过程质控+结果应用”三位一体管理。前置环节，组织高年资医师编写《常见疾病病历书写模板（内科/外科分册）》，涵盖50个临床常见病种的病史采集要点、鉴别诊断框架、治疗方案论证逻辑；过程环节，在电子病历系统中设置23个“内涵质控点”（如“入院48小时未完成鉴别诊断”“手术记录未描述关键解剖结构”），系统自动标红提示，质控员每日抽查在院病历，对问题病例实时反馈整改；结果环节，将病历质量与医师绩效考核、职称晋升挂钩，上半年病历甲级率从85%提升至92%，乙级病历占比降至2%，丙级病历实现“零发生”。

三、质量指标动态监测，驱动管理精准决策

建立“院-科-个人”三级质量指标监测体系，覆盖医疗安全（住院患者死亡率、非预期重返ICU率）、诊疗效率（平均住院日、手术台日利用率）、服务质量（患者满意度、投诉率）3大类28项核心指标。通过医疗质量大数据平台实现指标“实时抓取、自动分析、可视化展示”，每月形成《医疗质量分析报告》，重点对偏离基线值（±15%）的指标进行根因分析。

例如，针对“平均住院日”从6.8天延长至7.2天的问题，通过分析发现主要原因为“术前等待时间延长”（从2.1天增至2.5天），进一步追溯发现骨科、神经外科因手术间调配冲突导致部分择期手术延迟。随即协调手术室、麻醉科、临床科室召开专题会，制定“手术分级调度规则”（急诊手术优先、三/四级手术集中时段安排、一/二级手术错峰预约），并增加周六上午“弹性手术时段”。调整后，术前平均等待时间缩短至2.2天，平均