医疗质量管理专项管理制度.docxVIP

医疗质量管理专项管理制度

一、组织架构与职责分工

医疗质量管理实行院、科、岗三级责任体系，明确各层级管理主体的核心职责，构建覆盖全流程、全环节的质量管控网络。

（一）院级质量管理主体

医院设立医疗质量管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗的副院长任副主任委员，成员包括医务部、护理部、院感管理科、药学部、门诊部、急诊科、临床科室主任及相关职能部门负责人。委员会主要职责为：审议医院医疗质量发展规划及年度质量目标；制定、修订医疗质量核心制度及专项管理制度；监督全院医疗质量运行状况，审议重大质量事件处置方案；协调跨科室、跨部门质量改进工作；定期向院长办公会汇报质量改进成效。

院长作为第一责任人，全面领导医疗质量管理工作，将质量安全纳入医院战略发展规划，保障人力、财力、物力投入。分管副院长负责具体组织实施，督促职能部门落实监管职责，每月主持召开医疗质量分析会，研究解决突出问题。

医务部为医疗质量管理的核心执行部门，设专职质量管理员3-5名（根据医院规模调整），负责拟定质量管理制度及考核标准；组织开展日常质量检查、病历点评、不良事件收集分析；统筹协调临床科室质量改进项目；定期向医疗质量管理委员会提交质量报告。

（二）科室质量管理主体

各临床、医技科室设立科室质量与安全管理小组，由科主任任组长，护士长、医疗组长及至少1名高年资主治医师任组员（科室人数少于10人的可由科主任直接负责）。小组职责包括：落实医院质量管理制度，制定本科室质量控制细则；组织科室内部质量自查（每周至少1次），重点检查核心制度执行、诊疗规范落实、病历书写质量等；每月召开科室质量分析会，针对本科室突出问题（如围手术期并发症率、抗菌药物使用强度超标等）制定改进措施；配合医务部完成院级质量检查，反馈制度执行中的难点问题。

科主任为科室质量第一责任人，需亲自参与质量查房、病例讨论及安全隐患排查，对科室质量指标（如出入院诊断符合率、手术分级管理合格率）负直接责任。护士长协同参与医疗质量管控，重点监督护理核心制度落实（如查对制度、分级护理执行）及医护协作环节（如围手术期护理、危急值处置）。

（三）岗位质量管理责任

全体医务人员需严格履行岗位质量职责，落实首诊负责制、三级查房、病例讨论等核心制度。临床医师需规范诊疗行为，严格遵循临床路径与诊疗指南，确保检查、用药、手术等医疗行为的必要性与合理性；护理人员需执行护理操作规范，准确观察患者病情变化，及时与医师沟通异常情况；医技人员需保证检查检验结果的准确性与报告及时性，对危急值按规定流程反馈；药学人员需审核处方合理性，参与临床用药指导，监测药品不良反应。

二、核心制度与规范体系

以国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》为基准，结合医院实际细化20项核心制度实施细则，明确操作流程、责任主体与质量标准。

（一）医疗核心制度实施细则

1.首诊负责制度：首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院等全程负责。对非本科疾病患者，需先完成必要的紧急处理，再联系会诊或转诊；对危重症患者，须就地抢救，待生命体征平稳后再转诊，严禁推诿患者。首诊记录需在接诊后30分钟内完成，注明接诊时间、初步诊断及处理措施。

2.三级查房制度：主任医师（或副主任医师）每周至少查房2次，重点检查疑难、危重、大手术及新入院患者的诊疗方案；主治医师每日查房1次，检查住院患者病情变化、治疗效果及医嘱执行情况；住院医师每日至少查房2次（早晚各1次），及时记录病情变化并报告上级医师。查房记录需体现三级医师对病情的分析与指导意见，上级医师需在24小时内审核并签名。

3.会诊制度：普通会诊需在24小时内完成，会诊医师需具有主治及以上职称，会诊记录需包括病史摘要、查体结果、会诊意见及建议；急会诊需在10分钟内到达现场，会诊记录需即时完成；多学科会诊（MDT）由申请科室提前24小时提交病例资料，相关科室派主治及以上医师参加，形成书面会诊结论并纳入病历。

4.手术安全核查制度：实施“三方核查”（手术医师、麻醉医师、巡回护士），分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行。核查内容包括患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术部位（标记是否正确）、手术方式、麻醉风险评估、手术物品准备等，核查结果需三方确认并签字。

5.病历管理制度：住院病历需在患者入院后24小时内完成入院记录，首次病程记录需在8小时内完成；抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间；出院记录需在患者出院后24小时内完成，死亡记录需在死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在患者死亡后1周内完成。病历书写需客观、真实、准确、及时、完整、规范，禁止涂改、伪造，电子病历需遵循《电子病历应用管理规范》，确保身份认证、时间戳、修改痕迹可