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医养结合告知书模板

为明确医养结合服务内容及双方权责，保障服务对象合法权益，现就相关事项告知如下：

一、服务对象范围

本服务面向60周岁及以上有长期照护需求的老年人，重点覆盖以下群体：

1.失能失智群体：经专业评估为失能等级（参照《老年人能力评估》标准）二级及以上，或确诊阿尔茨海默病、血管性痴呆等认知障碍的老年人；

2.术后康复群体：髋关节置换、脑卒中、骨折等术后需3个月及以上持续康复训练的老年人；

3.慢病管理群体：合并2种及以上慢性疾病（如高血压、糖尿病、冠心病）且需规律监测、用药指导的老年人；

4.高龄独居群体：80周岁及以上生活自理能力下降，无固定照护者的老年人。

以下情况暂不纳入服务范围：

-急性传染病（如活动性肺结核、甲类传染病）患者；

-严重精神障碍未稳定期（如精神分裂症急性期）患者；

-未控制的癫痫、恶性肿瘤晚期伴严重并发症者；

-存在攻击性行为且未采取有效干预措施的老年人。

二、服务内容明细

服务涵盖“医疗+养老”双维度，具体内容根据服务对象评估结果动态调整，确保个性化照护。

（一）医疗服务

1.基础诊疗服务：每日由执业医师、护士进行查房，观察生命体征（体温、血压、血糖等）、皮肤状况及症状变化；提供常规用药指导（核对药名、剂量、禁忌）、注射输液等基础医疗操作；针对感冒、腹泻等常见轻症，制定3-7日短期诊疗方案。

2.慢病规范管理：为高血压、糖尿病等慢病患者建立专项档案，每周2-3次监测血压/血糖（糖尿病患者餐后2小时必测）；每季度由主治医师联合药师评估用药方案，调整剂量或更换药物需提前与家属沟通；每半年协助完成眼底检查（糖尿病）、心脏超声（高血压）等并发症筛查。

3.康复护理服务：根据术后或功能障碍类型制定康复计划：

-脑卒中患者：每日1次肢体功能训练（包括关节活动度、肌力、平衡能力训练）+30分钟语言康复（针对构音障碍、失语症）；

-髋关节置换术后患者：术后2周内以被动关节活动为主，2-4周过渡到助行器辅助行走训练，4周后增加上下楼梯功能训练；

-失能老年人：每周3次良肢位摆放指导（预防压疮、关节挛缩）、呼吸功能训练（针对长期卧床者）。

4.急救与转诊服务：24小时配备急救药品（如硝酸甘油、肾上腺素）及设备（除颤仪、吸痰器）；遇突发病情变化（如胸痛、意识丧失），3分钟内启动急救流程（现场处置+联系120）；与3家二级及以上医院建立绿色通道，优先安排检查、住院；转诊时提供病历摘要、用药清单等材料交接。

5.健康档案管理：为每位服务对象建立电子健康档案，包含基础信息、既往病史、检查报告、用药记录、护理日志等；每月更新健康状态评估结果（如压疮风险、跌倒风险）；家属可通过授权账号查询档案（仅限本人亲属）。

（二）养老服务

1.生活照料服务：根据失能等级提供分级照护：

-轻度失能（部分自理）：协助完成洗漱、如厕、穿衣等日常活动，每日4次定时提醒（进食、服药、活动、如厕）；

-中度失能（大部分依赖）：每2小时协助翻身拍背（预防压疮），喂食（控制速度，避免噎食）、擦浴、修剪指甲等，每日6次基础照护；

-重度失能（完全依赖）：24小时专人轮班，每1小时检查体位、皮肤状态，使用防压疮床垫，按需吸痰、导尿，保持床单清洁干燥（污染后15分钟内更换）。

2.精神慰藉服务：每周由社工开展1次心理疏导（针对焦虑、孤独情绪），通过回忆疗法、音乐疗愈等方式缓解认知障碍老年人的躁动；每月组织家属沟通会（线上/线下），反馈老年人情绪变化及照护建议；传统节日（春节、中秋）开展主题活动（如手工制作、集体观影），鼓励家属参与。

3.文化娱乐服务：根据兴趣爱好分组活动：

-低龄健康组（60-75岁）：每周2次书法、绘画、手工课（如剪纸、陶艺）；

-中高龄组（75岁以上）：每周3次音乐欣赏（经典民歌、戏曲）、简单手指操；

-认知障碍组：每日30分钟认知训练（数字记忆、物品分类、怀旧图片识别）。

4.营养膳食服务：由注册营养师制定个性化食谱，区分普通餐、软食、匀浆膳（针对吞咽困难者）；每日三餐两点（上午茶、下午茶），热量控制在1800-2200大卡（根据活动量调整）；特殊需求（如糖尿病限糖、肾病限盐）单独备餐；每周更新菜单并公示，家属可提出调整建议（需经营养师评估）。

5.环境保障服务：居住房间配备独立卫生间（防滑地砖、扶手、紧急呼叫铃）、可调节护理床（防坠床护栏）、适光照明（夜间小夜灯）；公共区域设置无障碍通道（宽度≥1.2米）、休息座椅（间隔≤30米）；每月进行2次安全检查（消防设施、电器线路、家具稳