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山莨菪碱在急诊应用专家共识

山莨菪碱是从我国特产植物唐古特山莨菪中提取的一种天然生物碱，于1965年4月应用于临床，故称654。2016年国产氢溴酸山莨菪碱(654-1)实现量产，被纳入国家基本药物目录和医保目录1。山莨菪碱在临床上应用广泛，尤其是在脓毒性休克、呼吸窘迫综合征、各种内脏平滑肌痉挛导致的疼痛(如肾、胃肠、胆绞痛)、有机磷中毒等多种急症救治中显示了很大的潜力2-3。

为使山莨菪碱在急诊的应用更加规范、合理，中华医学会急诊医学分会、北京医学会急诊医学分会、北京医师协会急救医学专科医师分会、中国医药卫生文化协会急诊急救分会共同组织相关专家讨论制订了《山莨菪碱在急诊应用专家共识》,重点介绍山莨菪碱在常见急危重症抢救中的治疗价值、依据及方法，旨在为临床医生在急救场景中正确、合理使用山莨菪碱提供指导。

使用MeSH术语完成山莨菪碱MEDLINE搜索。检索数据库包括PubMed、WebofScience、万方数据知识服务平台、中国知网、维普数据库等，限定于1965年至2025年的所有相关的临床试验、实验研究、Meta分析、综述、指南及专家共识。本共识每部分均包含建议以及基于PICO(P=人群/问题，I=干预措施，C=比较对象，0=结果)问题的证据总结。根据”推荐分级的评估、制定与评价”(GRADE)系统，形成证据等级和推荐等级意见。

1山莨菪碱简介1.1结构及特点

山莨菪碱根据来源和结构不同，可分为天然型和合成型两类。其中天然山莨菪碱(氢溴酸山莨菪碱)为左旋体，称654-1,构型为a

(S)-(羟甲基)苯乙酸(3S,6S)-6-羟基-8-甲基-8-氮杂二环[3.2.1]-3-辛酯。人工合成的为消旋体(两对对映体并存的外消旋体),称“654-2”,构型为(6R,2S)/(6S,2R)和(6S,2S)/(6R,2R)。

1.2药理作用及机制

山莨菪碱属于M胆碱受体拮抗剂，具有改善微循环、抗休克、松弛平滑肌、解除血管痉挛(尤其是微血管)、抑制腺体分泌、扩瞳和镇痛等作用。它也是一种相对较弱的α1肾上腺素能拮抗剂，具有血管舒张活性。体外试验显示左旋体药效活性是消旋体的100~1000倍，与M胆碱受体结合度是消旋体的两倍，而抑制腺体分泌和扩瞳等副作用仅为其1/34。

1.2.1改善微循环

山莨菪碱最重要的作用是改善微循环。微血管占人体血管总长度的90%,正常静止状态下仅6%~7%的微血管充盈5。微循环既是血液循环的重要通路，控制人体血流和血压，又是组织、细胞进行物质交换的场所，保障物质代谢、信息交换，维持内环境稳定5。山莨菪碱通过以下环节改善微循环：

(1)调节微血管舒缩，改善血流病理分布山莨菪碱可直接阻滞M受体，解除微血管痉挛5。大剂量山莨菪碱通过影响血管平滑肌的钙内流而对血管平滑肌有直接解痉作用6。山莨菪碱可解除小动脉和微血管痉挛，开放闭锁的微循环前、后闸门，增加血管张力，加快静

脉回流，使淤积在微循环的血液重新回流入循环，改善血液病理分布[7]。在休克等多种疾病时，注射山莨菪碱后微动脉自律运动的振幅增高，频率加快，血液流速流量明显增加8。

(2)抗凝血，改善微循环流态山莨菪碱通过抑制血栓素 (ThromboxaneA?,TXA?)合成，抑制粒细胞和血小板聚集，从而具有抗血栓活性?。研究证明，山莨菪碱可使内毒素休克升高的前列环素 (ProstaglandinI?,PGI?)显著降低且伴血压回升。体外循环中使用山莨菪碱，可使血浆TXB?(TXA?代谢物)浓度显著降低，PGI?/TXB?、血小板cAMP含量和血小板显著升高，微血栓发生减少。山莨菪碱可显著降低休克家兔纤维蛋白原6,使人体微血管聚集的红细胞解聚，抑制血小板聚集，减轻白细胞附壁，减少微栓塞形成?。

(3)减少微血管渗漏在大肠杆菌内毒素血症模型中证明山莨菪碱可防治微静脉和毛细血管后微静脉的渗漏。其机理为调节自主神经和儿茶酚胺、组胺、纤维连接蛋白、白三烯、补体活化成分、细胞因子和氧自由基等体液因子6。山莨菪碱还可保护血管内皮糖萼和细胞间连接而改善血管内皮的通透性1。心脏骤停心肺复苏术中使用山莨菪碱可通过改善微循环、抑制炎症因子释放、保护冠脉内皮糖萼，减少冠脉上皮细胞凋亡1。

(4)稳定细胞质膜山莨菪碱对生物膜具有稳定和增强的作用。

其可直接嵌入细胞质膜疏水区，稳定脂膜相态，并通过抗脂质过氧化，降低脂质过氧化物丙二醛等，增加细胞质膜的流动性。山莨菪碱可抑制过氧化氢所致红细胞溶血，降低氧自由基诱导的脂质过氧化物水平，

使红细胞膜的流动性增加12]。山莨菪碱还可抑制缺血-再灌注等所致