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重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识

重症患者营养不良发生率高达30%-50%,可导致总住院时间及重症监护病房(intensivecareunit,ICU)住院时间明显延长，感染、ICU获得性肌无力等并发症显著增加。

医学营养治疗是重症患者的重要治疗手段之一，在患者血流动力学及内环境基本稳定的情况下，应实施积极的医学营养治疗，其中，肠外营养(PN)是医学营养治疗的重要组成部分。国内外指南也推荐在肠内营养(EN)禁忌或不足时，可进行全胃肠外营养(TPN)或补充性肠外营养(SPN)治疗。

目前认为，合理规范的PN可改善重症患者的临床预后，但有关PN的启动时机、方法、成分及剂量等问题仍然存在很多争议。因此，浙江省医学会重症医学分会召集重症医学领域专家，基于GRADE证据质量分级标准，以临床问题为导向，根据目前循证医学证据，制定了《中国重症患者肠外营养治疗临床实践专家共识(2024)》,为临床营养实践中PN的规范化和标准化实施提供专业建议。

1对于有高营养风险或严重营养不良的重症患者，什么时候是

PN启动的时机?

既往研究表明，与PN相比，早期EN可降低重症患者感染发生率，缩短ICU住院时间，因此建议对于存在高营养风险或严重营养不良的重症患者应在不能耐受EN时才启动PN,且在未尝试所有优化EN耐受性措施前不应启用PN。

但有两项分别纳入2388例和2410例ICU患者的大型多中心临床研究通过比较入ICU3d内给予PN与EN的预后表明，两组患者90d病死率及感染发生率差异均无统计学意义，而EN组胃肠道不耐受、急性假性肠梗阻和肠缺血的发生率更高。2022年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)指南建议重症患者入ICU7d内给予PN或EN均可接受，二者在成本和操作便利性方面的差异可能是医生决定治疗方式的重要因素。

专家共识：对于存在高营养风险或严重营养不良的重症患者，若有EN禁忌证，则推荐入ICU3-7d启动PN。

2对于低营养风险的重症患者，什么时候是PN启动的时机?

近期一项纳入6项随机对照试验(RCT)共6731例低营养风险重症患者的Meta分析显示，大多数患者从第3天开始使用SPN且持续治疗6~8d,其感染等并发症发生率及病死率与未使用SPN者差异均无统计学意义。

另一项多中心RCT显示，给予入ICU第8天EN未达标的低营养风险患者SPN,其存活率较高，ICU住院时间较短，感染发生率较低。鉴于EN和PN各有利弊，在EN未基本达标的情况下，应在EN基础上给予SPN。超过7d热量仍未达标的重症患者容易出现明显的营养状况恶化，并对临床结局产生不良影响，因此建议对入ICU7d后EN仍末基本达标的重症患者给予SPN。

专家共识：对于低营养风险的重症患者，若入ICU1周EN的摄入量仍未达到目标热量的60%-80%,则推荐启动SPN。

3对于重症患者，在EN耐受性改善后应如何调整PN?

尽管目前尚缺乏循证证据支持，但基于EN更符合生理特征，对于病情逐步稳定的重症患者：一旦其EN耐受性改善，应逐渐增加EN。同时，为了避免过度喂养，应逐渐减少PN。当EN达到目标热量的60%-80%且耐受性良好时，应考虑停用PN。

专家共识：一日重症患者EN耐受性改善，推逐渐增加EN并降低PN比例，直至全EN供能。

4重症患者实施PN时，应选择什么途径?

PN输注途径的选择主要考虑以下因素：预期给药持续时间、PN配方和患者血管条件等。外周静脉的脆弱性限制了PN的持续时间和成分，但有研究表明，当PN营养液配方中氨基酸浓度5%、葡萄糖浓度10%、渗透压900mOsm/L且PN支持时间短暂时，选择外周静脉输注是安全的。

经中心静脉导管或外周中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,P1CC)输注的优势是不受PN营养液成分、pH值、渗透压或体积的限制，因此推荐重症患者优先选择中心静脉导管或PICC作为PN的输注途径。

专家共识：推荐优先选择中心静脉导管或PICC作为重症患者PN途径。当PN治疗时间短且营养液配方浓度和渗透压不高时，也可选择经外周静脉途径输注。

5对于重症患者，非蛋白热量和蛋白质供给应为多少?

有研究显示，通过对重症患者定期进行间接能量代谢测定，制定动态且个体化的营养目标，能显著降低病死率，改善患者预后。因此，目前大多数学者和主要营养学会的指南均推荐采用