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腰肌劳损中医病历模板

患者XXX，性别男，年龄42岁，职业办公室职员，就诊日期2024年3月15日，就诊时由家属陪同步行入诊室，神清，精神稍倦，表情痛苦，步态缓慢，身体略前倾，双手扶腰，诉腰部疼痛时需扶持固定物体缓解。

主诉

腰部酸胀痛伴活动受限3月余，加重1周。

现病史

患者3月前因连续加班久坐处理文件（每日约10小时）后出现腰部酸胀不适，初始未予重视，仅自行热敷后稍缓解。2月前因搬运重物（约20kg）后疼痛加重，呈持续性酸胀痛，范围集中于腰3-4棘突旁两侧肌肉，久坐、久站或弯腰时疼痛明显，平卧休息后可减轻，无下肢放射痛，无间歇性跛行。曾于外院就诊，查腰椎正侧位片提示“腰椎生理曲度略变直，未见明显骨质增生及破坏”，诊断为“腰肌劳损”，予口服非甾体抗炎药（具体药名不详）及外用膏药（复方南星止痛膏），疼痛稍缓解但易反复。1周前因阴雨天气且加班至深夜，疼痛再次加重，夜间翻身困难，晨起时腰部僵硬感明显，活动后稍减，久坐超过30分钟即感腰部发沉、疼痛加剧，遂来就诊。自发病以来，纳食一般，夜寐欠安（每晚约5小时，因疼痛易醒），大便偏溏（日1次），小便调，体重无明显变化。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认腰椎外伤史、手术史；否认结核、肝炎等传染病史；否认药物及食物过敏史。

个人史

生于本地，长期从事办公室工作，每日久坐时间约8-10小时，工作中偶需搬运轻量物品；平素喜食冷饮（每日饮冰饮约500ml），少运动；吸烟史10年（约5支/日），饮酒史5年（啤酒约200ml/周）；近3月因工作压力大，情绪易烦躁。

家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及腰椎相关疾病史。

四诊摘要

望诊：面色略萎黄，形体中等；行走时腰部前屈，转身时需缓慢侧移；舌体胖大，边有齿痕，舌质淡暗，苔白腻略滑。

闻诊：语言清晰，未闻及异常气味；疼痛时偶有呻吟声，语气稍弱。

问诊：腰痛以双侧竖脊肌中上部（腰3-4水平）为甚，痛处固定，按压时可触及条索状硬结，局部喜温喜按；伴神疲乏力，偶有头晕（久蹲站起时明显），无下肢麻木；纳食减少（较前减少约1/3），口淡不渴；夜寐浅，入睡困难（约30分钟），易因翻身痛醒；大便溏薄（质稀不成形，无黏液脓血），小便清长（夜尿0-1次）。

切诊：脉沉细涩；腰部触诊：腰3-4棘突旁2cm处（双侧）压痛（++），肌肉紧张度增高，可触及条索状结节，局部皮温正常；直腿抬高试验（-），加强试验（-），4字试验（-），腰椎活动度：前屈30°（正常约90°），后伸10°（正常约30°），左右侧屈各15°（正常约30°），旋转各10°（正常约30°）。

辅助检查

2024年2月20日外院腰椎正侧位片：腰椎生理曲度略变直，各椎体骨质结构完整，未见明显骨质增生、破坏及椎间隙狭窄；

2024年3月15日本院腰椎MRI：腰椎间盘未见明显突出或膨出，腰背部竖脊肌、多裂肌信号稍增高，局部筋膜增厚；

血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比58%，血红蛋白132g/L；

血沉：12mm/h；C反应蛋白：3.5mg/L（正常＜10mg/L）。

初步诊断

中医诊断：腰痛（肾虚血瘀，寒湿痹阻证）

西医诊断：腰肌劳损（慢性非特异性下腰痛）

辨证分析

患者长期久坐伤肉，劳逸失度，致肾精渐亏（肾主骨生髓，腰为肾之府），腰府失于濡养；复因搬运重物耗伤气血，局部脉络受损，气血瘀滞；又兼平素嗜食冷饮，寒湿内侵，客于腰部筋脉，寒凝血滞，湿阻气机，故见腰部酸胀痛、痛处固定、遇寒加重；久坐则气血运行更缓，故久坐痛甚；肾气虚则神疲乏力、头晕（清阳不升）；脾虚湿盛则大便溏薄、舌胖有齿痕、苔白腻；舌质淡暗、脉沉细涩为肾虚血瘀之象。综上，本病病位在腰府，涉及肾、脾；病性为本虚标实，肾虚脾虚为本，血瘀、寒湿为标。

治疗方案

一、中药内服（以补肾活血、散寒除湿为法）

方剂：青娥丸合肾着汤加减

组成：盐杜仲15g，补骨脂12g，胡桃肉10g（打），炒白术15g，茯苓20g，干姜6g，甘草6g，当归12g，川芎10g，独活10g，桑寄生15g，续断12g，延胡索10g。

方解：杜仲、补骨脂、胡桃肉补肾强腰（青娥丸核心）；白术、茯苓健脾除湿；干姜温散脾经寒湿（肾着汤核心）；当归、川芎活血行气；独活、桑寄生祛风湿、通经络；续断补肝肾、续筋骨；延胡索理气止痛；甘草调和诸药。

煎服法：每日1剂，冷水浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎30分钟，取汁200ml；二煎加水200ml，煎20分钟，取汁150ml；两煎混合，分早晚温服（饭后1小时），连服7剂。

二、外治疗法

1.针灸治疗（以补肾通络、缓急止痛为法）

选穴：肾俞（双）、大肠俞（双）、命门、