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医疗质量管理中需要院科两级管理的制度

医疗质量管理实行院级、科级两级管理体系，两级管理主体通过明确职责分工、建立协同机制、强化过程控制、实施闭环管理，形成覆盖医疗全流程、全环节的质量管控网络，确保医疗质量安全核心制度有效落实，医疗服务行为规范有序，患者安全目标全面达成。

一、院级质量管理体系构成与职责

院级质量管理以医院医疗质量管理委员会为决策核心，以医务部、护理部、质控办、院感科、药学部等职能部门为执行主体，以各专业质量控制小组（如病历质控组、手术安全质控组、危急值管理组等）为技术支撑，构建“决策-执行-监督-改进”一体化管理架构。

（一）医疗质量管理委员会职责

作为医院医疗质量最高决策机构，由院长任主任委员，分管医疗、护理、教学、科研的副院长任副主任委员，成员包括各临床、医技科室主任，职能部门负责人及部分专家代表。主要职责包括：

1.审定医院医疗质量安全管理方针、目标及年度工作计划，制定医疗质量安全核心制度、标准与规范；

2.审议重大医疗质量安全事件处置方案，研究解决医疗质量管理中的重大问题；

3.审批医疗质量控制指标体系及考核评价办法，监督职能部门落实质量改进措施；

4.每季度召开全体会议，听取各职能部门质量分析报告，审议季度质量安全形势，部署下一阶段重点工作；遇突发公共卫生事件、重大医疗纠纷等特殊情况，可临时召开专题会议。

（二）职能部门管理职责

1.医务部：负责医疗核心制度（如首诊负责、三级查房、会诊、病例讨论、手术分级管理等）的组织落实与日常监督；统筹协调各临床、医技科室医疗质量控制工作，牵头开展医疗质量专项检查（如运行病历质控、围手术期管理检查）；建立医疗质量指标数据库，定期统计分析门急诊、住院、手术、危急值处置等关键指标（如住院患者死亡率、手术并发症发生率、甲级病历率）；组织医疗质量安全事件调查，提出整改建议并跟踪落实。

2.护理部：负责护理质量安全管理，制定护理操作规范、分级护理标准及危重症护理流程；组织护理质量检查（如基础护理、护理文书、急救物品管理），监测护理质量指标（如压疮发生率、跌倒/坠床发生率）；开展护理人员分层培训，提升护理风险防范能力。

3.质控办：作为医疗质量统筹管理部门，负责制定院级质量控制计划，整合各职能部门质控数据，形成全院质量分析报告；组织院级质量控制专家组开展交叉检查、病历评审、临床路径执行情况评估；推动PDCA循环在质量改进中的应用，对重复发生、跨科室的质量问题进行根因分析，制定系统性改进措施。

4.院感科：负责医院感染防控管理，监督落实消毒隔离、手卫生、无菌操作等规范；开展医院感染监测（如手术部位感染、导尿管相关尿路感染），分析感染趋势并预警；组织院感知识培训，指导科室处置院感暴发事件。

5.药学部：负责药事质量管理，监督临床合理用药（如抗菌药物分级使用、处方点评）；监测药品不良反应，定期发布药事质量分析报告；参与临床查房与病例讨论，提供药学技术支持。

（三）专业质量控制小组职责

根据医疗质量关键环节设立若干专业质控小组（如病历质控组、手术安全质控组、危急值管理组），每组由3-5名具有高级专业技术职称的专家组成，负责制定本领域质控标准，开展专项检查与技术指导。例如：

-病历质控组：每月抽取运行病历与终末病历，按照《病历书写基本规范》评分，重点检查主诉与现病史逻辑一致性、辅助检查分析记录、三级医师查房记录完整性；对丙级病历实行“零容忍”，直接提交医疗质量管理委员会审议。

-手术安全质控组：监督落实手术安全核查制度，检查术前讨论记录、手术风险评估表、患者身份与手术部位标识；每月统计Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例、非计划再次手术率等指标，分析异常数据原因。

-危急值管理组：核查危急值登记本与信息系统记录的一致性，追踪危急值处置流程（接收-确认-报告-处理-记录）的时效性；对超过30分钟未处置的危急值事件进行预警并追溯责任。

二、科级质量管理体系构成与职责

科级质量管理以科室质量与安全管理小组为核心，由科主任任组长，副主任、护士长、医疗组长、质控员（主治医师以上职称）为成员，负责落实院级质量要求，实施本科室质量全程管控。

（一）科室质量与安全管理小组职责

1.制度落实：组织科室人员学习院级质量安全制度、规范与标准，结合本科室特点制定实施细则（如心内科制定介入诊疗操作规范、普外科制定围手术期管理流程）；定期检查制度执行情况，确保医疗行为符合规范。

2.日常质控：

-医疗方面：每日核查运行病历书写进度与质量（重点检查上级医师查房记录、阶段小结），每周组织科内病例讨论（疑难、死亡病例讨论覆盖率100%），每月分析手术质量指标（如手术时间、术中出血量、术后并发症）；

-护理方面：每日检查