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医学知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁病历号：XXXXXX就诊科室：XX科住院号：XXXXXX

您因“XXX（简要病情，如：右下腹持续性疼痛3天，伴发热、恶心）”收入本科治疗。经完善相关检查（如：血常规示白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞占比85%；腹部超声提示右下腹混合性包块，考虑阑尾肿胀伴周围渗出；CT平扫见阑尾增粗约1.2cm，周围脂肪间隙模糊），结合病史、体征及辅助检查结果，目前初步诊断为“XXX（如：急性阑尾炎伴周围炎）”。

为明确诊断并控制病情进展，经科室讨论，拟为您实施“XXX（具体医疗措施，如：腹腔镜下阑尾切除术）”。以下内容为本次医疗措施的详细说明及您需要了解的核心信息，请您（或法定代理人、授权委托人）仔细阅读并充分理解后签署本文件。

一、拟实施医疗措施的目的与具体内容

本次医疗措施的主要目的是：XXX（如：切除感染的阑尾，控制腹腔内感染扩散，缓解腹痛、发热等症状，降低阑尾穿孔、腹腔脓肿等严重并发症风险）。

具体操作过程如下（以腹腔镜手术为例）：

1.麻醉方式：拟采用全身麻醉（经气管插管），麻醉医师将根据您的年龄、体重、基础疾病（如无基础疾病需注明“无明确麻醉禁忌”）等情况调整麻醉方案，术中持续监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等）。

2.操作步骤：

-取平卧位，常规消毒铺巾，于脐部做1cm小切口，建立气腹（二氧化碳气体，压力维持在12-15mmHg），置入腹腔镜探查腹腔。

-于右下腹、左下腹分别做0.5-1cm辅助切口，置入操作器械。

-分离阑尾周围粘连（若存在），暴露阑尾根部，以可吸收夹或丝线双重结扎阑尾动脉及根部，离断阑尾并取出。

-检查术区无活动性出血，冲洗腹腔（若感染较重，视情况放置腹腔引流管），逐层关闭切口。

3.预期效果：术后24-48小时内腹痛、发热症状显著缓解，3-5天可恢复流质饮食，7-10天切口愈合，总体康复周期约2周（具体时间可能因个体差异调整）。

二、潜在风险与并发症说明

任何医疗措施均存在一定风险，即使在规范操作下仍可能出现意外情况。以下为可能发生的风险（包括但不限于），已按发生概率及严重程度分类说明：

（一）麻醉相关风险（发生率约0.1%-5%）

1.轻度反应：术后短暂性恶心、呕吐（与麻醉药物代谢相关，可通过止吐药物缓解）；咽喉部不适（因气管插管刺激，1-3天自行恢复）。

2.中度风险：麻醉药物过敏反应（表现为皮疹、血压下降，发生率约0.01%-0.1%，麻醉医师将提前备置抗过敏药物及急救设备）；术中低血压或高血压（通过调整麻醉深度及血管活性药物控制）。

3.重度风险（极低概率，约0.001%-0.01%）：恶性高热（遗传性疾病，术前已通过问卷筛查您的家族史，目前无相关提示）；严重心肺功能抑制（多见于合并严重基础疾病者，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病，您目前心肺功能评估为“可耐受手术”）。

（二）手术相关风险（发生率约1%-10%）

1.术中风险：

-阑尾周围粘连严重（如既往有腹腔手术史），可能导致分离困难，转为开腹手术（中转开腹率约2%-5%，开腹切口约5-8cm，不影响总体疗效）。

-邻近器官损伤（如肠管、输尿管、膀胱）：因阑尾位置变异（如腹膜后位、盆腔位）或炎症水肿导致解剖结构不清时可能发生（发生率约0.1%-0.5%，多数可术中发现并修补）。

-出血：阑尾动脉结扎不牢或分离粘连时损伤血管（发生率约1%-3%，术中可通过电凝、缝扎止血，必要时输血）。

2.术后风险：

-切口感染：因腹腔感染较重或肥胖、糖尿病等因素（发生率约3%-8%，表现为切口红肿、渗液，需加强换药或拆线引流）。

-腹腔感染/脓肿：未完全清除的感染灶或引流不畅导致（发生率约2%-5%，可通过抗生素治疗、超声引导下穿刺引流治愈）。

-肠粘连/肠梗阻：术后肠道功能恢复过程中可能发生（发生率约5%-10%，多数为不全性梗阻，通过禁食、胃肠减压缓解；极少数需二次手术）。

（三）其他不可预见风险（发生率＜1%）

包括但不限于：深静脉血栓形成（与术后活动减少相关，可通过早期下床活动、气压治疗预防）；切口脂肪液化（多见于肥胖患者，经换药处理愈合）；术后长期慢性腹痛（可能与腹腔粘连或神经损伤有关，发生率约0.5%，可通过药物或物理治疗改善）。

三、替代方案及选择建议

针对您的病情，目前可选的替代方案包括：

（一）保守治疗（静脉抗生素治疗）

适用情况：无阑尾穿孔迹象、症状较轻（如腹痛可耐受、体温＜38.5℃）、拒绝手术或合