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医疗质量控制2025年工作总结及下一年工作计划

2025年，在国家深化医药卫生体制改革的总体部署下，结合《医疗质量提升行动实施方案（2023-2025年）》目标要求，我院以“患者安全为核心、制度落实为基础、持续改进为路径”，系统推进医疗质量控制体系建设，通过完善制度、强化监管、创新工具、聚焦重点，医疗质量关键指标稳步提升，患者安全保障能力显著增强。现将本年度工作开展情况总结如下，并对2026年重点任务进行部署。

一、2025年医疗质量控制工作总结

（一）制度体系优化升级，筑牢质控基础框架

本年度以“制度-执行-评价-改进”闭环管理为导向，完成全院医疗质量相关制度的系统性梳理与修订。针对近三年国家及行业出台的28项新标准（如《手术安全核查指南（2025版）》《医院感染预防与控制评价标准》），组织临床、药学、院感、护理等多学科专家42人次参与修订，形成《医疗质量核心制度实施细则（2025版）》，覆盖18项核心制度的具体操作流程、责任主体及考核标准。例如，将“三级查房”制度细化为住院医师“每日3次重点查房+夜间值班查房”、主治医师“每日1次全面查房+疑难病例重点查房”、主任医师“每周2次指导性查房+教学查房”的分层要求，并明确查房记录的时效性（入院72小时内完成首次主任查房记录）与内容规范（需包含诊断依据、鉴别诊断、治疗方案调整分析）。

为确保制度落地，建立“院-科-组”三级督导机制：院级质控部门每月抽取30%临床科室开展全覆盖检查，重点核查制度执行的完整性（如手术安全核查是否涵盖“患者身份、手术部位、手术方式”三确认）；科室质控小组每日开展自查，通过电子病历系统实时抓取“危急值报告延迟”“术前讨论缺失”等问题数据；医疗小组（主诊医师团队）在诊疗过程中动态互查，如护士对医师的“抗菌药物处方权限”、医师对护士的“输血核对流程”进行交叉监督。全年累计开展院级检查12次，发现问题317项，整改完成率98.7%；科室自查问题整改率100%，较2024年提升5.2个百分点。

（二）聚焦高风险环节，强化患者安全防线

1.围手术期管理：针对2024年暴露的“术前评估不充分”“术后并发症预警滞后”问题，本年度重点优化围手术期全流程质控。一方面，推行“1+3”术前评估模式（1次多学科综合评估+3次关键节点核查），对3类以上合并症患者、ASA分级Ⅲ级及以上患者，强制要求麻醉科、心内科、呼吸科等相关科室参与术前讨论，全年共开展多学科评估236例，较2024年增加112%；另一方面，引入“术后6小时生命体征动态监测+24小时并发症预警模型”，通过智能监护设备实时采集心率、血氧、乳酸等12项指标，系统自动生成风险评分（0-10分），当评分≥5分时触发三级预警（责任护士→主治医师→科主任）。实施后，术后30天非计划重返手术室率由2.1%降至1.3%，Ⅰ类切口手术部位感染率由0.8%降至0.5%。

2.危急重症救治：以“缩短救治时间、提升救治成功率”为目标，完成急诊、ICU、心内科等12个科室的“危急重症救治流程”标准化改造。制定《常见危急重症救治路径图（2025版）》，明确急性心梗“门球时间≤90分钟”、脑出血“急诊CT到手术开始时间≤120分钟”等15项关键时间节点，并在电子病历系统中设置“时间节点倒计时提醒”功能。同时，组建由30名高年资医师组成的“危急重症救治应急队”，实行24小时备班，确保接到会诊请求后10分钟内到达现场。全年救治危急重症患者4278例，平均救治时间较2024年缩短23分钟，抢救成功率由91.2%提升至94.5%。

3.医院感染防控：以“精准监测、源头管控”为策略，升级院感防控体系。一方面，扩展监测范围，将呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等6类目标性监测覆盖至所有ICU、呼吸科、神经外科；另一方面，强化手卫生、环境清洁等基础措施，在全院重点区域（如治疗室、处置室）安装智能手卫生监测设备，实时统计手卫生依从率并推送至科室质控平台。全年院感发生率由0.98‰降至0.72‰，其中VAP发生率下降41%，手卫生依从率由89%提升至95%。

（三）信息化赋能质控，提升管理精准效能

本年度投入260万元用于医疗质控信息化平台升级，构建“数据采集-智能分析-实时预警-闭环管理”的全流程数字化质控体系。通过与HIS、LIS、PACS等11个业务系统对接，实现42项质控指标（如平均住院日、药占比、手术并发症率）的自动抓取与动态展示，较人工统计效率提升70%。同时，开发“质控问题智能识别模块”，利用自然语言处理（NLP）技术分析电子病历中的“诊断依据不充分”“检查检验结果未分析”等文本问题，全年自动识别问题1213条，准确率达89%。

为推动数据驱动改进，建立“月度质控分析会+季度专题研讨会”机制。每月由质控部门发布