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深静脉的术前制度

第一章总则

第一条本制度依据《医疗器械监督管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》等行业法规，参照国家卫生健康委员会关于手术安全核查的指导原则，结合集团母公司《安全生产管理办法》及本公司《医疗质量管理体系文件》相关要求制定。同时，为有效防控深静脉置管术的围手术期风险，规范操作流程，保障患者安全与医疗质量，特制定本管理制度。

第二条本制度适用于公司医疗管理部门、各临床科室、手术室、介入治疗中心及所有参与深静脉术前准备与手术操作的相关人员，包括但不限于医师、护士、技师及辅助人员。业务范围涵盖深静脉置管术的术前评估、器械准备、知情同意、麻醉配合、术后监护等全流程管理。

第三条本制度下列术语定义如下：

（一）深静脉专项管理：指针对深静脉置管术的风险点，通过制度设计、流程规范、技术监控、教育培训等手段，实现全程风险防控和合规操作的管理活动。

（二）深静脉操作风险：指在深静脉置管及维护过程中可能对患者造成伤害的潜在危险，包括感染风险、出血风险、血栓形成、气胸、神经损伤等。

（三）合规操作：指所有操作人员严格遵循国家法规、行业标准和本制度要求执行深静脉术前准备及手术操作的行为。

第四条深静脉专项管理的核心原则包括：

（一）全面覆盖：确保所有深静脉置管术均纳入本制度管控范围，覆盖术前、术中、术后各环节。

（二）责任到人：明确各级管理主体及执行岗位的职责，建立可追溯的责任体系。

（三）风险导向：以风险防控为核心，优先识别并处置高风险操作环节。

（四）持续改进：通过定期评估和动态调整，优化管理体系，提升风险防控能力。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人为本单位深静脉专项管理的第一责任人，对制度的完整性和有效性负总责；分管医疗业务的负责人为直接责任人，负责统筹实施和监督考核。

第六条设立深静脉专项管理领导小组，由公司主要负责人、分管领导及医疗、护理、质控、安全等部门负责人组成，履行以下职能：

（一）统筹协调深静脉专项管理工作，制定年度防控计划；

（二）审批重大风险事件的处置方案及制度修订事项；

（三）定期听取专项管理报告，评估整体成效。

第七条明确三类主体的具体职责：

（一）牵头部门（医疗质量管理部）：负责统筹专项管理制度建设，组织开展风险识别与评估，监督考核各科室执行情况，定期发布管理报告。

（二）专责部门（护理部、手术室管理中心）：负责深静脉置管技术的合规审核，推动流程优化，组织专业技能培训，参与风险处置的技术指导。

（三）业务部门/下属单位（各临床科室）：落实专项管理要求，开展日常风险防控，记录并上报异常情况，执行整改措施。

第八条基层执行岗（医师、护士等）的合规操作责任包括：

（一）签署手术知情同意书前完成患者评估，确保信息完整、告知充分；

（二）严格执行无菌操作规范，术中发现异常立即上报；

（三）术后填写专项记录，按规定处置并发症。

所有岗位须签署合规承诺书，确认知晓并履行职责。

第三章专项管理重点内容与要求

第九条术前评估环节：必须实施多学科联合评估，重点核查患者凝血功能、血管条件、既往病史等，高风险患者需多方案讨论。禁止未经评估直接置管。

第十条器械准备环节：采购必须符合《医疗器械监督管理条例》要求，建立供应商尽职调查制度，严禁使用过期或来源不明的导管。

禁止性行为：采购人员不得接受供应商回扣，器械批次需双人核对。

第十一条知情同意环节：置管前必须由主治医师向患者或家属讲解操作流程、风险及替代方案，签署书面知情同意书。录音录像作为附件存档。

禁止性行为：诱导同意、遗漏风险告知。

第十二条麻醉配合环节：介入手术需由麻醉科医师参与风险评估，术中维持生命体征稳定，记录麻醉用药及反应。

重点防控点：麻醉深度不足导致患者躁动引发血管损伤。

第十三条无菌操作环节：置管前30分钟停止活动，严格执行手卫生、铺巾消毒，使用一次性无菌包。

禁止性行为：复用导管、消毒不合格。

第十四条并发症预防环节：术后24小时内每小时观察穿刺点渗血、肿胀，使用低分子肝素预防血栓。

重点防控点：深静脉血栓形成（DVT）的早期识别与处置。

第十五条记录管理环节：必须填写手术记录单，包括导管型号、置入长度、术中情况等，电子病历需双人审核。

禁止性行为：伪造或篡改记录。

第四章专项管理运行机制

第十六条制度动态更新机制：每年由牵头部门组织修订，法规变更或发生重大事件后30日内完成调整，发文时同步废止旧版。

第十七条风险识别预警机制：每季度开展专项风险排查，结合不良事件数据进行分级评估，发布预警通知至相关科室。

第十八条合规审查机制：将