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清创缝合消毒制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国环境保护法》及相关行业标准、集团母公司《企业内部控制规范》等法律法规及政策文件制定，结合企业内部风险防控需求与管理流程优化要求，旨在规范清创缝合消毒操作行为，预防医疗安全事件，保障患者健康权益，维护企业声誉，实现合规化、标准化管理。

第二条本制度适用于公司所有涉及清创缝合消毒业务的部门、下属单位及全体员工，覆盖门诊、急诊、手术室、检验科、供应室等业务场景，包括但不限于伤口处理、感染控制、医疗器械管理、废弃物处置等环节。

第三条本制度中下列术语定义如下：

（一）“XX专项管理”指以预防医疗安全风险为核心，通过制度建设、流程优化、技术监督等手段，实现清创缝合消毒全流程合规、高效、安全的管理活动。

（二）“XX风险”指在清创缝合消毒过程中可能引发患者感染、组织损伤、交叉感染、医疗事故等不利后果的潜在因素，包括操作不规范、设备故障、物资短缺、环境污染等。

（三）“XX合规”指清创缝合消毒行为严格遵守国家法律法规、行业标准、企业制度及操作规程，确保业务活动合法合规、风险可控。

第四条清创缝合消毒专项管理遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖：确保所有业务场景、操作环节、人员岗位纳入管理范围，不留盲区；

（二）责任到人：明确各层级、各岗位的管理职责，实现责任主体可追溯；

（三）风险导向：以风险防控为优先，重点防范高风险环节，强化动态预警；

（四）持续改进：通过定期评估、反馈优化，不断完善管理体系。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人为本单位清创缝合消毒专项管理的第一责任人，对管理工作的全面性、合规性负总责；分管领导为直接责任人，负责具体组织、协调、监督落实。

第六条设立清创缝合消毒专项管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管领导主持，成员包括医务部、护理部、设备部、后勤部、质量部等部门负责人，负责统筹管理工作的决策审批、监督评价及重大风险处置。领导小组办公室设在医务部，承担日常管理职能。

第七条牵头部门（医务部）职责包括：

（一）组织制定、修订专项管理制度，并监督实施；

（二）开展清创缝合消毒业务的全面风险识别与评估；

（三）建立操作人员资质认证与培训体系，定期组织考核；

（四）监督业务流程的合规性，开展专项检查与考核。

第八条专责部门（护理部、设备部、质量部）职责包括：

（一）护理部：负责制定操作规程，审核护理操作合规性，参与流程优化；

（二）设备部：负责清创缝合消毒设备的采购、维护、校验及报废管理；

（三）质量部：负责对业务活动进行第三方审核，提出改进建议。

第九条业务部门/下属单位职责包括：

（一）临床科室：落实本单位的清创缝合消毒操作，开展患者风险评估；

（二）检验科：确保标本采集、检测的规范性与时效性；

（三）供应室：严格执行医疗器械灭菌、存储、发放标准。

第十条基层执行岗（医护人员、技师、后勤人员）职责包括：

（一）遵守操作规程，签署岗位合规承诺书；

（二）发现风险隐患及时上报，不得瞒报、漏报；

（三）参与定期培训，掌握最新管理要求。

第三章专项管理重点内容与要求

第十一条业务操作合规标准：

（一）伤口评估：操作前必须进行感染风险、组织损伤风险、患者过敏史等全面评估，填写评估表；

（二）器械准备：优先选用一次性器械，重复使用器械需经高温高压灭菌，并记录灭菌参数；

（三）消毒规范：严格执行“清洁-消毒-灭菌”原则，使用合规消毒剂，控制作用时间与浓度；

（四）无菌操作：手部消毒、无菌铺巾、器械传递等环节须符合无菌技术标准。

第十二条禁止性行为：

（一）严禁使用过期、失效的消毒剂或灭菌器械；

（二）严禁在非无菌环境中进行清创缝合操作；

（三）严禁未经培训的人员独立开展高风险操作；

（四）严禁将未灭菌的器械用于不同患者。

第十三条专项风险重点防控点：

（一）感染风险：重点关注术后感染、交叉感染，需加强环境消毒与人员防护；

（二）操作风险：预防组织损伤、神经损伤等并发症，需规范清创深度与缝合技术；

（三）物资风险：确保消毒剂、敷料等物资充足且合规，建立应急调配机制；

（四）管理风险：强化流程节点监控，避免因疏漏导致风险累积。

第十四条特殊场景管理要求：

（一）急诊业务：建立快速响应流程，优先保障抢救需求，同步规范操作；

（二）传染性疾病患者：实行“一人一用一消毒”，加强环境终末消毒；

（三）植入物使用：严格管理植入物材质、灭菌标准及术后观察。

第四章专项管理运行机制

第十五条制度动态更新机制：医