甘肃省省直基本医疗保险定点医疗机构、零售药店现场核查、信息变更申请表.pdfVIP

附件4

甘肃省省直基本医疗保险定点医疗机构现场核查评估表

申请单位（盖章）：

序号内容方法结果

医疗机构地址：

医疗机构地址是否在医疗保

现场登看房屋产权证或1年以上租

I笠基金筹区范围内，是否正式运营3个月及以上：是口否口

赁合同

与申报资料一致

是否有稳定、独立的执业场所：有口无口

许可证号：

«医疗机构执业许可证B的堂看€医疗机构执业许可证》正剧本

《执业许可记》有效期：

有效性原件及卫生痴门年检记录

2R学部门年松是否合格，是n否n

中医诊所备案证、军队医疗查看中医诊所备案证.军队医疗机构中医诊所备案证：有口无口

机构为民服务许可证为民服务许可证原件军队医疗机杓为民服务许可证照：有口无口

3等级证明材料现场查看等级评审文件等级评审文件或卫健梯门出具的相当等级证明材料：

医师人数：人；护士人数：人

查看是否配备固定医师、专业药剂人

医务人员是否均注册在该医疗机构：是口否口

员和护士。核对4医师执业证书》、

4医务人员配备情况

《护士执业证书》和药剂人员上岗医务人员是否具备执业资格：是口否口

证、工作人员花名册

有无工作人员花名册：有口无口

内科口外科口妇产科口

开展的主要服务项目是否属

5查看主要服务项目、已开展科室儿科口中医科口

于基本医疗保险范围

其他：

序号内容方法结果

主要负人负医保工作：是口否口

主要负人负医保工作，

查看内部管理制度，当查医保专（兼）

6配备医保专（兼）职工作人是否配备医保专（兼）职工作人员：有口无口

职工作人员对医保政策是否了解

员情况医保专（兼）职人员姓名：

有无符合医保协议管理要求医保管理制度是否健全：是口否口

的医