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妇产科医疗文书书写工作制度及规范

妇产科医疗文书是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了患者从入院到出院整个过程中疾病的发生、发展、诊断、治疗和转归等情况，是医疗质量和学术水平的重要体现，也是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的重要依据。为了提高妇产科医疗文书的书写质量，确保医疗文书的规范性、准确性和完整性，特制定本工作制度及规范。

妇产科医疗文书书写基本要求

1.内容真实：医疗文书应客观、真实地记录患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改或隐瞒事实。医师要对所书写的内容负责，确保每一项记录都有可靠的依据。例如，在记录患者的症状、体征时，要如实描述，不能主观臆断。对于检查结果，要准确无误地记录，不得擅自更