后入路玻璃体切割术+晶状体切除术个案护理.docxVIP

后入路玻璃体切割术+晶状体切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，因“右眼视力进行性下降1年，加重伴眼前黑影飘动2周”于2025年10月15日入院。患者1年前无明显诱因出现右眼视力下降，起初未予重视，自行购买“眼药水”（具体不详）滴眼后症状无改善。2周前视力下降明显加重，同时出现眼前黑影飘动，呈“蚊子飞”样，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等不适，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右眼白内障、右眼玻璃体混浊”收入眼科病房。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与过敏史

既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划进行。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科检查：右眼视力：x/30-，左眼视力：0.8。右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg。右眼眼睑无红肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝。晶状体混浊，呈皮质性混浊，核硬度Ⅲ级。玻璃体可见絮状混浊，眼底检查：视盘边界欠清，色淡红，黄斑区反光消失，视网膜平伏，未见明显裂孔及出血。左眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，玻璃体透明，眼底检查：视盘边界清，色淡红，黄斑区反光存在，视网膜平伏，未见明显异常。

（四）辅助检查

1.眼部B超（2025年10月15日）：右眼玻璃体腔内可见中低度回声光点，后运动明显，视网膜未见明显脱离征象，晶状体回声增强。左眼玻璃体腔内未见明显异常回声，视网膜平伏。

2.光学相干断层扫描（OCT，2025年10月15日）：右眼黄斑区视网膜厚度正常，结构尚清晰，未见明显水肿及裂孔；左眼黄斑区结构正常。

3.血常规（2025年10月15日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能检查（2025年10月15日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

5.肝肾功能检查（2025年10月15日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。

6.心电图（2025年10月15日）：窦性心律，心率78次/分，大致正常心电图。

（五）诊断与手术方案

1.诊断：右眼白内障（皮质性，Ⅲ级核）、右眼玻璃体混浊、高血压病2级（很高危组）。

2.手术方案：完善相关术前检查，排除手术禁忌证后，于2025年10月18日在*局麻下行“右眼后入路玻璃体切割术+晶状体切除术+人工晶状体植入术”。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理问题：焦虑与担心手术效果及术后恢复有关；知识缺乏与对疾病及手术相关知识不了解有关；潜在并发症：术前眼部感染、血压波动等。

2.护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；患者及家属掌握疾病及手术相关知识；术前未发生眼部感染及血压明显波动。

3.护理措施要点：进行心理护理，缓解患者焦虑；开展健康宣教，讲解疾病知识、手术过程、术前术后注意事项；做好眼部准备，预防感染；监测血压，确保血压控制在适宜范围。

（二）术后护理计划与目标

1.护理问题：疼痛与手术创伤有关；有感染的风险与手术切口存在有关；潜在并发症：高眼压、视网膜脱离、黄斑水肿等；知识缺乏与对术后康复知识不了解有关；生活自理能力下降与术后体位限制