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病毒性心肌炎诊疗指南（2025）

一、前言

病毒性心肌炎（ViralMyocarditis，VMC）是由病毒感染引发的心肌局限性或弥漫性炎症病变，可导致心肌细胞损伤、坏死及间质纤维化，严重时可进展为扩张型心肌病（DCM）或心源性猝死。近年来，随着分子生物学技术的进步和临床认知的深化，VMC的诊疗策略已从经验性治疗转向基于病因学、免疫学和分子机制的精准化管理。本指南在2018年版基础上，结合最新临床证据（截至2024年12月），对VMC的流行病学、发病机制、诊断标准及治疗策略进行更新，旨在为临床实践提供规范化指导。

二、流行病学与病因学

2.1流行病学特征

VMC可发生于各年龄段，以儿童和青壮年多见，男女比例约1.2:1。全球年发病率约为10-22/10万，其中约5%-10%的患者可进展为慢性心肌炎或DCM。近年来，新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染相关心肌炎的报道显著增加，尤其在年轻男性中发生率较高（约0.3%-1.1%）。

表1：常见病毒感染与心肌炎发生率

病毒类型

感染人群心肌炎发生率

高发年龄

典型临床表现特点

柯萨奇病毒B组

3%-5%

30岁

急性胸痛、心律失常

腺病毒

1%-3%

5岁

发热、呼吸困难、心力衰竭

流感病毒

0.1%-0.5%

老年人、孕妇

高热、肌痛、快速进展性心衰

SARS-CoV-2

0.3%-1.1%

20-40岁

无症状或轻症状者占比60%

巨细胞病毒

0.5%-2%

免疫低下者

慢性病程、心律失常

2.2病因与危险因素

2.2.1常见致病病毒

RNA病毒：柯萨奇病毒（A组9型、B组2-5型）、埃可病毒、流感病毒（H1N1、H3N2）、SARS-CoV-2、人类免疫缺陷病毒（HIV）。

DNA病毒：腺病毒（2、5、6型）、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）。

2.2.2危险因素

年龄：儿童及青壮年免疫反应活跃，易发生过度炎症反应；

性别：男性雄激素可能促进病毒复制及心肌损伤；

遗传因素：HLA-DRB1*04等位基因与重症风险相关；

合并症：糖尿病、慢性肾病、免疫抑制剂使用史；

生活方式：过度劳累、酗酒、营养不良降低免疫力。

三、发病机制

VMC的病理生理过程分为三个阶段，各阶段机制相互重叠：

3.1病毒复制期（0-7天）

病毒通过受体介导（如柯萨奇病毒B组通过柯萨奇病毒-腺病毒受体CAR）侵入心肌细胞，在胞内复制并释放子代病毒，直接导致心肌细胞凋亡或坏死。SARS-CoV-2可通过ACE2受体感染心肌细胞，同时引发全身炎症反应。

3.2免疫损伤期（7-30天）

先天免疫：病毒激活TLR3/7/8信号通路，诱导IFN-α/β、TNF-α释放，招募中性粒细胞及巨噬细胞；

适应性免疫：CD8+T细胞识别病毒抗原（如柯萨奇病毒VP1蛋白），介导心肌细胞裂解；自身抗体（抗心肌肌凝蛋白抗体、抗β1受体抗体）进一步加重损伤。

3.3慢性纤维化期（30天）

持续炎症导致心肌间质成纤维细胞激活，胶原蛋白（Ⅰ型、Ⅲ型）过度沉积，心肌重构及心功能不全。部分患者进展为DCM，5年生存率约50%-60%。

四、临床表现与分型

4.1临床分型

根据病程及临床表现，VMC分为以下类型：

分型

病程特点

主要表现

辅助检查特征

无症状型

7天

无自觉症状，偶然发现心肌酶升高

cTnI/T轻度升高，ECG正常或非特异性改变

急性心肌炎

1-2周

发热、乏力、胸痛、呼吸困难

心肌酶显著升高，心脏扩大，EF降低

暴发性心肌炎

72小时

心源性休克、恶性心律失常、多器官衰竭

严重心肌损伤，BNP1000pg/mL，EF30%

慢性活动性心肌炎

3个月

慢性心衰、心律失常、血栓栓塞

心肌纤维化，病毒持续阳性

心律失常型

不定

心悸、晕厥，无明显心衰

房室传导阻滞、室速，心肌酶可正常

4.2典型临床表现

4.2.1全身症状

前驱感染症状：发热（38-40℃）、咽痛、咳嗽、腹泻（柯萨奇病毒易伴消化道症状）；

非特异性表现：乏力、肌痛、关节痛、皮疹（EBV、CMV感染可见）。

4.2.2心脏受累表现

胸痛：多为胸骨后压榨样或钝痛，与心肌心包炎相关；

心力衰竭：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿，暴发性心肌炎可出现心源性休克（收缩压90mmHg，少尿、意识障碍）；

心律失常：室性早搏、房室传导阻滞（二度及以上需警惕猝死风险）、室速/室颤；

猝死：约10%的青年猝死与未诊断的VMC相关。

五、辅助检查

5.1实验室检查

5.1.1心肌损伤标志物

肌钙蛋白I/T（cTnI/T）：敏感性90%-95%，发病后3-6小时升高，持续1-2周。暴发性心肌炎患者cTnI常10ng/mL（正常参考值0.04ng/mL）；

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：特异性较低，需结合