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恶性腹腔积液的护理常规

一、系统评估与动态监测

恶性腹腔积液患者的护理需建立在全面、动态的评估基础上，通过多维度信息收集为后续干预提供依据。

（一）病史与治疗背景评估

接诊时需详细采集患者原发肿瘤类型（如卵巢癌、胃癌、肝癌等）、肿瘤分期、既往治疗史（手术、化疗、放疗、靶向治疗）及疗效、腹水首次出现时间、增长速度（如1周内腹围增加≥5cm提示进展迅速）、近期体重变化（需排除脱水因素）等。重点关注是否合并其他基础疾病（如肝硬化、肾功能不全），因基础病可能影响腹水生成机制及治疗选择。

（二）身体状况评估

1.腹部体征监测：每日固定时间（建议晨起空腹、排尿后）测量腹围，测量点为脐水平绕腹一周，使用软尺标记固定位置并记录；同时监测体重（每日同一时间、相同衣物），若体重日增长≥0.5kg或周增长≥2kg，提示腹水快速积聚。触诊腹部张力（柔软、紧张、板状腹）、压痛及反跳痛（警惕腹腔感染或肿瘤侵犯），叩诊移动性浊音范围（标记浊音界变化）。

2.生命体征与器官功能：持续监测心率（腹水增加可致回心血量减少，代偿性心率增快）、呼吸频率（腹压升高影响膈肌运动，呼吸频率常＞20次/分）、血氧饱和度（严重腹水时可＜95%）；观察口唇、甲床有无发绀，听诊双肺底有无湿啰音（排除心衰或肺部转移）。监测血压变化，低血压可能提示有效循环血量不足（尤其使用利尿剂后）。

3.症状评估：采用数字评分法（NRS）评估腹胀程度（0-10分），记录疼痛部位、性质（钝痛、锐痛）及与体位的关系（如平卧位加重）；询问呼吸困难程度（能否平卧、爬楼梯层数）、是否伴夜间阵发性呼吸困难；关注消化道症状（食欲减退、恶心呕吐、便秘或腹泻），记录呕吐物性质（有无咖啡样物）及排便频率、性状（警惕肠梗阻或消化道出血）。

（三）实验室与辅助检查追踪

1.腹水相关指标：若患者已行诊断性腹腔穿刺，需收集腹水常规（颜色、透明度、细胞计数）、生化（蛋白定量、LDH、葡萄糖）、肿瘤标志物（CA125、CEA、AFP等）及细胞学结果（是否查到癌细胞）。漏出液与渗出液的鉴别对判断病因（如肝硬化vs肿瘤转移）有重要意义，需结合血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）分析（SAAG≥11g/L提示门脉高压相关，如肝癌；＜11g/L多为肿瘤或感染性腹水）。

2.全身代谢指标：定期监测血常规（血红蛋白、白细胞计数，贫血提示肿瘤消耗或出血，白细胞升高警惕感染）、血生化（白蛋白＜30g/L提示低蛋白血症，是腹水生成的重要因素；电解质重点关注血钾、血钠，利尿剂使用后易出现低钾或稀释性低钠）、肾功能（血肌酐、尿素氮升高需警惕肝肾综合征）、凝血功能（肝癌患者常伴凝血异常，影响穿刺等操作风险）。

二、症状针对性干预与管理

（一）腹胀与腹腔高压缓解

1.体位管理：根据患者耐受度调整体位，优先选择半卧位（床头抬高30-45°），可降低膈肌位置、增加肺容积，同时双下肢抬高15-20°（用软枕垫高），促进静脉回流，减轻下肢水肿。避免长时间平卧位，每2小时协助翻身1次，防止压疮。

2.容量控制：严格限制钠盐摄入（每日钠摄入＜2g，相当于食盐＜5g），避免酱菜、腌制品等高钠食物；水分摄入根据尿量调整（前1日尿量+500ml为当日入量上限，无尿患者控制在1000ml以内）。记录24小时出入量时需精确测量（尿量使用量杯，引流液、呕吐物、腹泻量均需称重或量取），每日总结并对比。

3.利尿剂应用护理：遵医嘱使用利尿剂（常用呋塞米联合螺内酯，比例1:2-1:3），需注意：①用药时间：建议上午9-10点服用，避免夜间频繁排尿影响睡眠；②监测电解质：用药后3天内每日查电解质，稳定后每3-5天复查，警惕低钾（血钾＜3.5mmol/L时，指导患者食用香蕉、橙子、菠菜等含钾食物，或口服补钾）、低钠（血钠＜130mmol/L时，限制水分摄入并适当补充钠盐）；③观察疗效：用药后尿量应维持在1500-2000ml/日，若尿量＜1000ml/日或＞3000ml/日需及时报告医生调整剂量；④注意耳毒性：大剂量呋塞米可能引起耳鸣、听力下降，需询问患者有无相关主诉。

（二）呼吸困难与氧合改善

1.呼吸支持：持续低流量吸氧（2-3L/min），保持血氧饱和度≥95%；若活动后氧饱和度下降（如如厕、翻身），可临时增加至3-4L/min。指导患者进行缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2-1:3），每次5-10分钟，每日3-4次，以增强呼吸肌耐力。

2.胸部物理治疗：对于长期卧床患者，每2小时叩背1次（手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击背部），促进痰液排出；痰液黏稠者遵医嘱雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每次15-20分钟，雾化后协助排痰。

3.胸腔压迫缓解：若腹水向上压迫