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2026年卫生院慢病防治年度工作计划

2026年，XX卫生院将全面落实《“健康中国2030”规划纲要》及国家基本公共卫生服务规范要求，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）等5类重点慢性病防治为核心，以“降低发病率、提升控制率、减少并发症”为目标，通过完善管理机制、强化筛查干预、优化健康管理、深化健康促进、提升服务能力等多维度举措，推动辖区慢病防治工作提质增效。具体计划如下：

一、健全组织管理体系，夯实工作责任

调整充实慢病防治工作领导小组，由院长任组长，分管公卫副院长任副组长，内科、公卫科、护理部、村卫生室负责人为成员，明确职责分工：公卫科负责统筹协调、数据管理及督导考核；内科负责病例诊断、治疗方案制定及转诊指导；护理部负责随访培训及现场技术支持；村卫生室承担辖区筛查、随访执行及健康宣教。制定《2026年慢病防治工作实施方案》，细化12项具体任务清单，明确责任科室、完成时限及质量标准。每季度召开领导小组会议，分析阶段性工作进展，解决难点问题（如高危人群漏筛、患者依从性差等）；每月组织公卫科与临床科室联席会议，对接筛查数据与诊疗信息，确保管理闭环。

二、深化筛查干预，扩大覆盖精准度

（一）全面推进机会性筛查。以门诊就诊、家庭医生签约履约、65岁以上老年人健康体检、孕产妇/儿童保健等为契机，对18岁以上人群常规检测血压、血糖；对35岁以上首诊患者增加血脂、腰围检测，实现“门诊必筛、体检全筛、签约细筛”。全年计划完成门诊筛查1.2万人次、体检筛查0.8万人次、签约筛查0.5万人次，目标筛查率达95%以上。

（二）强化高危人群主动干预。建立“年龄+危险因素”双维度高危人群识别模型：年龄≥40岁且合并肥胖（BMI≥28）、高血压家族史、长期高盐饮食、吸烟≥10年、饮酒≥5年、久坐少动等6类危险因素中≥3项者，纳入高危库。通过家庭医生团队上门或电话随访，每季度开展1次健康风险评估，提供个性化干预方案（如3个月内减重5%、每日钠盐摄入≤5克、每周运动≥150分钟），并预约下季度复查。全年计划管理高危人群800-1000人，干预后6个月内危险因素控制率目标达60%。

（三）加强重点人群动态监测。针对糖尿病前期（空腹血糖6.1-6.9mmol/L或糖负荷后2小时7.8-11.0mmol/L）、高血压前期（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg）人群，建立“3+3”管理模式：前3个月每月1次电话随访，指导饮食运动；后3个月每2月1次现场随访，检测血糖/血压，评估转归。全年计划管理糖前、血压前人群各200人，目标6个月内逆转率达30%。

三、规范健康管理，提升控制质效

（一）优化分级分类管理。根据患者病情风险（低危：血压＜150/95mmHg且无并发症；中危：血压150-169/95-109mmHg或合并1项并发症；高危：血压≥170/110mmHg或合并≥2项并发症）实施差异化管理：低危患者每季度1次随访（电话+现场结合），中危患者每月1次现场随访，高危患者每周1次电话随访、每2周1次现场随访。随访内容涵盖“五个一”：测一次指标（血压/血糖）、问一次用药（依从性、不良反应）、查一次并发症（足背动脉搏动、眼底情况等）、做一次指导（饮食/运动/心理）、发一份提醒（下次随访时间、注意事项）。全年规范管理率目标达85%，高血压控制率≥65%，糖尿病控制率≥60%。

（二）强化用药指导与随访联动。与县级医院药学部建立协作机制，每季度邀请临床药师开展慢病用药培训（如ACEI类与ARB类药物联用禁忌、胰岛素注射规范），提升基层医生合理用药水平。针对长期用药患者，随访时重点核查“三性”：用药规律性（是否漏服）、剂量准确性（是否自行调整）、副作用认知度（如服用利尿剂需监测血钾），对存在问题的患者，联合上级医院调整方案并跟踪1个月。全年计划干预用药不规范患者200例，目标3个月内规范率达80%。

（三）推进并发症早筛早治。为高血压患者每年免费检测1次尿常规、心电图；为糖尿病患者每年免费检测1次糖化血红蛋白、眼底检查（借助便携式眼底照相机）、足背动脉触诊；为慢阻肺患者每年免费检测1次肺功能（使用便携式肺功能仪）。对筛查出的早期并发症（如微量白蛋白尿、视网膜病变Ⅰ期、肺功能轻度下降），及时转诊至县级医院专科，并跟踪治疗情况，确保3个月内随访率100%。全年计划完成并发症筛查2000人次，目标早诊率达70%。

四、创新健康促进，强化行为干预

（一）构建“三维”宣教网络。

1.阵地宣教：在卫生院门诊大厅、输液室、村卫生室设置慢病防治专区，摆放折页、海报（内容涵盖“限盐勺使用”“糖尿病食物交换份”“八段锦教程”等），每月更新1次；在候诊区循环播放2-3部科普短视频（如《高血压患者