危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案.docxVIP

危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案

一、危重患者护理常规

（一）病情观察

1.生命体征监测

持续心电监护，严密监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度等指标，每1530分钟记录一次。对于血压不稳定者，需增加测量频率；呼吸异常者，观察呼吸的节律、深度及方式。

每4小时测量体温一次，高热患者应增加测量次数，并采取相应的降温措施。

2.意识状态观察

运用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者的意识水平，包括睁眼反应、语言反应和肢体运动反应。正常为15分，低于8分提示昏迷。

观察患者的瞳孔变化，包括大小、形态、对光反射等。双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等情况可能提示颅内病变。

3.专科症状观察

对于不同专科的危重患者，需重点观察其专科症状。如心血管内科患者要注意有无胸痛、胸闷、心悸等症状的变化；神经内科患者要观察有无头痛、呕吐、抽搐等。

观察患者的皮肤黏膜情况，有无苍白、发绀、黄疸、出血点等，以及皮肤的温度、湿度和弹性。

（二）基础护理

1.口腔护理

每日进行23次口腔护理，根据患者的口腔pH值选择合适的口腔护理液，如生理盐水、碳酸氢钠溶液等。

对于昏迷患者，需使用开口器和舌钳，防止咬伤舌头。操作时动作要轻柔，避免损伤口腔黏膜。

2.皮肤护理

保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身，每2小时一次，必要时缩短翻身间隔时间。翻身时要避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

对于长期卧床患者，可使用减压床垫、气垫床等，以减轻局部皮肤压力。观察受压部位皮肤有无发红、破损等情况，如有异常及时处理。

3.呼吸道护理

保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰。对于无力咳痰者，可进行拍背、吸痰等操作。拍背时要从下向上、从外向内，力度适中。

对于气管插管或气管切开患者，要做好气道湿化和管理。定期更换气管插管或气管切开套管，严格遵守无菌操作原则。

4.饮食护理

根据患者的病情和营养状况，制定合理的饮食计划。对于能经口进食的患者，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；对于不能经口进食者，可采用鼻饲或胃肠外营养支持。

鼻饲患者要注意鼻饲液的温度、浓度和速度，防止发生误吸和腹泻等并发症。

（三）管道护理

1.静脉输液管道

保持静脉输液管道通畅，定期检查输液部位有无红肿、疼痛、渗血等情况。如发现输液不畅，要及时查找原因并处理。

严格遵守无菌操作原则，定期更换输液器和敷料。对于使用中心静脉导管的患者，要注意保持导管的固定和清洁，防止发生感染。

2.导尿管

保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。观察尿液的颜色、量和性质，如有异常及时报告医生。

定期更换导尿管和尿袋，一般导尿管每周更换一次，尿袋每天更换一次。做好会阴部护理，防止泌尿系统感染。

3.胃肠减压管

保持胃肠减压管通畅，定期检查胃管的固定情况，防止胃管脱出。观察胃肠减压引出液的颜色、量和性质，准确记录。

定期冲洗胃管，防止胃管堵塞。一般每46小时用生理盐水冲洗一次，每次冲洗量为2030ml。

二、危重患者护理技术规范

（一）心肺复苏技术

1.评估

快速判断患者有无意识和呼吸，轻拍患者肩部并呼喊：“喂，你怎么了？”同时观察患者胸廓有无起伏。

触摸颈动脉搏动，用食指和中指触摸患者喉结旁开23cm处的颈动脉，时间不超过10秒。

2.操作步骤

立即呼叫他人帮忙，并启动急救系统。将患者仰卧于硬板床或地上，解开上衣，暴露胸部。

进行胸外按压，按压部位为两乳头连线中点，按压频率至少100次/分钟，按压深度至少5cm。按压与放松时间大致相等，放松时手掌不离开胸壁。

开放气道，采用仰头抬颌法或推举下颌法开放气道，清除口腔内异物和分泌物。

进行人工呼吸，捏住患者鼻子，用口包住患者口唇，缓慢吹气，每次吹气时间持续1秒以上，观察患者胸廓有无起伏。按压与呼吸比为30:2。

3.注意事项

操作过程中要保持按压的连续性和规律性，避免中断。

人工呼吸时要注意吹气的力度和频率，避免过度通气。

复苏过程中要密切观察患者的生命体征和复苏效果，如瞳孔变化、面色、自主呼吸恢复等。

（二）吸痰技术

1.评估

评估患者的病情、意识状态、痰液的量和黏稠度等。观察患者有无呼吸困难、发绀等症状。

检查吸引器的性能和连接是否正确，调节合适的负压，一般成人为40.053.3kPa（300400mmHg）。

2.操作步骤

戴手套，连接吸痰管和吸引器，试吸少量生理盐水，检查吸痰管是否通畅。

打开患者口腔，将吸痰管沿口腔侧壁轻轻插入至咽喉部，然后在患者吸气时迅速将吸痰管插入气管内，深度一般为1520cm。

边旋转边向上提拉吸痰管，每次吸痰时间不超过15秒。吸痰过程中要观察患者的面色、心率、血氧饱和度等变化。

吸痰完毕后，用生理盐水冲洗吸痰管，关闭吸引器。

3.注意事项

严格遵守无菌操作原则，吸痰管要一次性使用。

吸痰动作要轻柔，避