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小儿外科先天性幽门肥厚狭窄矫正术操作规范

小儿外科先天性幽门肥厚狭窄矫正术操作规范

一、适应证与禁忌证

1.适应证

先天性幽门肥厚狭窄一旦诊断明确，即应尽早施行手术治疗。通常患儿一般情况良好，无严重的水电解质紊乱及营养不良等情况时，均适宜手术。但对于一些诊断不十分明确，症状较轻，或病程较短，可先试行保守治疗，如效果不佳再行手术。一般来说，出生后23周出现典型的喷射性呕吐，呕吐物为不含胆汁的胃内容物，右上腹可触及橄榄样肿块，结合超声等检查提示幽门肌层增厚、幽门管延长等表现，即可考虑手术。

2.禁忌证

患儿存在严重的心肺功能障碍，不能耐受手术。例如，患有先天性心脏病合并心力衰竭，心功能分级在ⅢⅣ级，此时手术风险极大，需先积极治疗心肺疾病，改善心功能后再评估是否能手术。

存在严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调，且未能得到有效纠正。如重度脱水、低钾血症、代谢性碱中毒等，手术可能会加重内环境紊乱，导致严重的并发症，需先进行补液、纠正电解质和酸碱平衡等治疗。

患儿处于感染的急性期，如肺炎、败血症等，手术可能会导致感染扩散，应先控制感染，待病情稳定后再行手术。

二、术前准备

1.一般准备

详细询问病史，包括患儿的出生史、喂养史、呕吐情况等，全面了解病情。进行全面的体格检查，重点检查患儿的生命体征、营养状况、有无脱水征、右上腹肿块的大小、质地等。

完善相关实验室检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型等。了解患儿的血液学指标、肝肾功能状态以及电解质平衡情况，为手术做好准备。同时，进行血型鉴定和交叉配血，以备术中可能需要输血。

进行影像学检查，如腹部超声是诊断先天性幽门肥厚狭窄的重要方法，可清晰显示幽门肌层的厚度、幽门管的长度等。必要时可进行上消化道造影，进一步明确诊断，了解幽门梗阻的程度。

2.特殊准备

纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。根据患儿的脱水程度和电解质检查结果，制定合理的补液方案。一般先补充生理盐水和葡萄糖溶液，纠正脱水。对于存在低钾血症的患儿，应及时补钾，但要注意补钾的浓度和速度，避免高钾血症的发生。对于代谢性碱中毒，可通过补充生理盐水和适量的氯化钾来纠正。

改善营养状况。对于呕吐频繁、营养不良的患儿，可在术前给予胃肠外营养支持，补充足够的热量、蛋白质、维生素和微量元素，以提高患儿的手术耐受性。

胃肠道准备。术前禁食46小时，以减少胃内容物，降低术中反流和误吸的风险。同时，可放置胃管，进行胃肠减压，抽出胃内积气和积液，减轻胃扩张。

三、麻醉选择

1.全身麻醉

全身麻醉是小儿外科先天性幽门肥厚狭窄矫正术的常用麻醉方法。小儿对手术的耐受性较差，且手术过程中需要患儿保持安静，避免体动，以确保手术的顺利进行。全身麻醉可以提供良好的镇痛、镇静和肌肉松弛效果，使患儿在手术过程中处于无痛、安静的状态。

诱导：常用静脉诱导药物如丙泊酚、氯胺酮等。丙泊酚起效快、作用时间短，可迅速使患儿进入麻醉状态。氯胺酮具有良好的镇痛和镇静作用，尤其适用于小儿麻醉诱导。在诱导过程中，要密切监测患儿的生命体征，如心率、血压、呼吸等，确保患儿的安全。

维持：可采用吸入麻醉药如七氟醚、异氟醚等，或静脉麻醉药如丙泊酚持续输注。同时，可根据手术需要联合使用肌肉松弛药，如维库溴铵、罗库溴铵等，以提供良好的肌肉松弛效果，便于手术操作。

麻醉管理：在麻醉过程中，要持续监测患儿的生命体征、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等指标。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，确保有效的气体交换。同时，要注意维持患儿的循环稳定，根据血压、心率等情况调整麻醉药物的剂量和补液速度。

2.区域麻醉

对于一些病情较轻、手术时间较短的患儿，可考虑在全身麻醉的基础上联合区域麻醉，如硬膜外麻醉或骶管麻醉。区域麻醉可以减少全身麻醉药物的用量，降低麻醉并发症的发生风险，同时提供良好的术后镇痛效果。但区域麻醉操作技术要求较高，且对于小儿的解剖结构和生理特点需要有充分的了解，因此在临床应用中相对较少。

四、手术步骤

1.体位与切口选择

患儿取仰卧位，肩部稍垫高，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸。

切口选择：常用的切口有右上腹横切口和右上腹肋缘下斜切口。右上腹横切口位于右上腹腹直肌外侧缘，横行切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘，这种切口美观，术后瘢痕不明显，且对患儿的呼吸功能影响较小。右上腹肋缘下斜切口沿肋缘下23cm斜行切开，暴露幽门较为直接，但术后瘢痕相对明显。

2.探查腹腔

切开腹壁各层后，进入腹腔。用拉钩轻轻拉开切口，暴露右上腹。首先探查肝脏、胆囊、十二指肠等器官，了解有无其他先天性畸形或病变。然后，在幽门部寻找橄榄样肿块，确定幽门肥厚狭窄的部位和程度。用手指轻轻触摸肿块，感受其大小、质地和活动度。

3.游离幽门

用组织钳提起幽门肿块表面的腹膜，用剪刀小心剪开，钝性分离幽门周