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结直肠癌导致急性肠梗阻外科治疗中国专家共识(2025版)

一、流行病学与病理生理特征

结直肠癌是我国发病率及死亡率均居前五位的恶性肿瘤，其中约15%-20%的患者以急性肠梗阻为首发或进展期并发症，左半结肠（降结肠、乙状结肠）因肠腔直径小、粪便成形，肿瘤所致梗阻发生率显著高于右半结肠（约7:3）。急性肠梗阻的病理生理机制涉及多环节：肿瘤增殖导致肠壁环形浸润、管腔进行性狭窄，结合粪便滞留及肠内容物积聚，最终引发肠腔内压升高（30cmH?O），超过毛细血管静水压（约25cmH?O）时，肠壁毛细血管缺血、通透性增加，继而出现肠壁水肿、缺血甚至坏死；若未及时干预，可进展为肠穿孔、感染性休克等危及生命的并发症。此外，肠梗阻导致的肠道细菌移位（主要为大肠埃希菌、脆弱拟杆菌）及内毒素入血，可诱发全身炎症反应综合征（SIRS），进一步加重器官功能损伤。

二、评估与诊断规范

2.1临床表现识别

急性肠梗阻的典型症状为阵发性或持续性腹痛（90%以上）、腹胀（85%）、呕吐（高位梗阻更突出）及停止排气排便（完全性梗阻时）。体征方面，可见肠型或蠕动波（左半结肠梗阻时更明显）、腹部压痛（缺血时出现反跳痛、肌紧张），肠鸣音早期亢进（气过水声）、晚期减弱或消失。需特别注意老年患者（≥75岁）因痛觉减退、腹壁松弛，症状体征可能不典型，易延误诊断；合并糖尿病神经病变者，腹痛主诉可能轻微。

2.2辅助检查策略

-影像学检查：全腹增强CT为首选（推荐级别ⅠA），可明确梗阻部位（扩张肠管与塌陷肠管移行处）、肿瘤侵犯范围（T分期）、腹腔转移（如肝转移、腹膜种植）及肠壁缺血征象（肠壁增厚3mm、强化减弱、肠系膜血管充血）。多平面重建（MPR）可提高微小转移灶及肠管扭转的检出率。立位腹平片可作为急诊初筛（阶梯状液平），但对低位梗阻及早期病变敏感度较低。经腹超声可评估肠管扩张程度及腹腔游离液体，但受肠气干扰限制。

-实验室检查：需动态监测血常规（白细胞15×10?/L或4×10?/L提示感染或免疫力低下）、电解质（低钾血症发生率约60%，与呕吐、肠液丢失相关）、肾功能（血肌酐升高提示脱水或肾前性损伤）、乳酸（2mmol/L提示组织灌注不足）及C反应蛋白（CRP100mg/L提示严重炎症）。肿瘤标志物（CEA、CA19-9）可辅助判断肿瘤负荷，但不用于急诊决策。

-内镜检查：急性期（发病72小时）应谨慎使用，避免因注气加重肠腔内压导致穿孔（风险约3%-5%）；若需明确梗阻性质（如排除良性狭窄），可在严格监护下采用细径结肠镜（直径≤9mm），仅进镜至肿瘤近端5-10cm，禁止强行通过。

2.3严重程度分级

基于临床症状、影像学及生物标志物，将急性肠梗阻分为三级，指导治疗决策：

-轻度（不完全性梗阻）：间断排气排便，腹胀轻，CT示肠管扩张直径7cm，无肠壁缺血征象，乳酸≤2mmol/L；

-中度（完全性梗阻无缺血）：停止排气排便24小时，腹胀明显，CT示肠管扩张直径7-10cm，肠壁增厚但强化正常，乳酸2-4mmol/L；

-重度（完全性梗阻伴缺血或穿孔）：持续性剧烈腹痛，腹膜刺激征阳性，CT示肠壁强化缺失、腹腔游离气体或液体，乳酸4mmol/L或进行性升高。

三、治疗策略选择与技术要点

3.1手术时机决策

-急诊手术（≤24小时）：适用于重度梗阻（肠缺血、穿孔）、中度梗阻经6-12小时保守治疗（胃肠减压、补液）无缓解（腹胀加重、乳酸升高）或出现SIRS（体温38.5℃或36℃，心率90次/分，呼吸20次/分，白细胞异常）。

-亚急诊手术（24-72小时）：轻度或中度梗阻患者，经充分液体复苏（目标：尿量0.5ml/kg/h，乳酸≤2mmol/L）、纠正电解质紊乱（血钾4.0-5.0mmol/L）及肠道准备（经肛减压管引流，减少肠腔内容物）后，可行限期手术。

-择期手术（72小时）：仅适用于肿瘤晚期无法根治、患者拒绝手术或需MDT调整治疗方案（如转化治疗）的情况，需通过支架置入或造口术缓解梗阻。

3.2手术方式选择

根据梗阻部位、全身状况（ASA分级）、肿瘤分期及肠管条件，选择个体化术式：

3.2.1右半结肠梗阻

右半结肠肠腔直径大（约7-9cm）、粪便呈液态，肠壁血供丰富（回结肠动脉、右结肠动脉），一期切除吻合（右半结肠切除+回结肠吻合）为首选（推荐级别ⅠB）。需满足以下条件：①近端肠管扩张直径10cm（扩张过度影响吻合血运）；②无肠壁缺血坏死（浆膜面无紫绀、无渗液）；③腹腔污染轻（无穿孔或穿孔时间6小时）。吻合方式推荐手工吻合或吻合器端端/端侧吻合，吻合口需无张力、血运良好，可采用浆肌层加固（4-0可吸收线间断缝合）。

3.2.2左半结