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结直肠癌分子病理检测临床实践指南(2025版)

一、检测目的与核心价值

结直肠癌分子病理检测的核心目的是通过精准识别肿瘤分子特征，为临床提供靶向治疗选择、免疫治疗响应预测、预后评估及遗传风险筛查的关键依据。具体涵盖：（1）指导抗表皮生长因子受体（EGFR）、抗人表皮生长因子受体2（HER2）、靶向RAS/RAF通路及NTRK融合等靶向药物的个体化应用；（2）预测免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）疗效，筛选高度微卫星不稳定（MSI-H）或错配修复蛋白缺陷（dMMR）人群；（3）评估肿瘤侵袭性及复发转移风险（如BRAFV600E突变提示预后不良）；（4）识别林奇综合征（Lynchsyndrome）等遗传性结直肠癌高危个体，指导家系筛查与预防。

二、适用人群与检测时机

1.初诊可切除患者：所有病理确诊为结直肠癌的患者（无论TNM分期），均应在手术或新辅助治疗前完成基础分子检测（RAS/RAF、MSI/MMR），以支持术后辅助治疗决策及预后分层。

2.转移性或不可切除患者：一线治疗前需完成RAS/RAF全野生型检测（指导抗EGFR治疗）、MSI/MMR（指导免疫治疗）、HER2扩增（若RAS野生型且抗EGFR治疗失败）、NTRK融合（泛组织靶向治疗）及BRAFV600E（指导双靶联合治疗）检测；治疗过程中出现疾病进展时，建议通过组织或循环肿瘤DNA（ctDNA）动态检测耐药相关突变（如继发RAS突变、HER2扩增）。

3.复发/难治性患者：复发灶或转移灶活检标本需重新检测分子特征（原发与转移灶可能存在克隆演化差异），重点关注治疗相关耐药突变及新兴靶点（如KRASG12C）。

4.家族史高危人群：有结直肠癌或林奇综合征相关肿瘤（子宫内膜癌、胃癌等）家族史者，无论肿瘤分期，均需检测MSI/MMR及MLH1、MSH2、MSH6、PMS2胚系突变，以明确遗传性肿瘤风险。

三、检测项目选择与技术规范

（一）必检项目

1.RAS/RAF基因检测

-检测基因：KRAS（外显子2、3、4）、NRAS（外显子2、3、4）、BRAF（外显子15，重点关注V600E突变）。

-临床意义：RAS（KRAS/NRAS）激活突变（约40%-50%结直肠癌）提示抗EGFR单抗（西妥昔单抗、帕尼单抗）耐药，需排除后使用；BRAFV600E突变（约5%-10%）与肿瘤高侵袭性、化疗耐药相关，指南推荐双靶方案（EGFR抑制剂+MEK抑制剂）或免疫联合治疗（如PD-1抑制剂联合化疗）。

-技术要求：首选二代测序（NGS）检测，覆盖所有外显子热点区域，检测深度≥500×；若为组织有限标本（如细针穿刺），可采用PCR-ARMS法（需覆盖至少KRAS外显子2G12/G13突变），但需注意漏检其他外显子突变风险。

2.MSI/MMR检测

-检测指标：MSI状态（MSI-H、MSI-L、MSS）或MMR蛋白表达（dMMR、pMMR）。

-临床意义：MSI-H/dMMR（约15%结直肠癌，其中散发性占85%，林奇综合征相关占15%）对PD-1抑制剂单药高度敏感（如帕博利珠单抗一线治疗客观缓解率45%），且提示5-FU辅助化疗获益有限；MSS/pMMR则需联合化疗或抗血管生成治疗。

-技术要求：

-IHC法（检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2蛋白）：操作简便，为初筛首选，dMMR定义为任一蛋白完全缺失（肿瘤细胞无表达，正常组织细胞阳性对照）。

-PCR法（检测5个微卫星位点：BAT25、BAT26、D5S346、D2S123、D17S250）：MSI-H定义为≥2个位点不稳定（≥40%），MSI-L为1个位点不稳定，MSS为0个。

-NGS法：通过肿瘤突变负荷（TMB）或微卫星位点panel检测，可同时评估MSI状态与其他驱动基因，适用于多靶点联合检测需求。

（二）可选/扩展项目

1.HER2扩增检测

-适用人群：RAS/RAF野生型、抗EGFR治疗失败的转移性结直肠癌（约3%-5%存在HER2扩增）。

-检测方法：IHC（2+或3+）联合FISH（HER2/CEP17比值≥2.0或HER2拷贝数≥6.0），或NGS检测HER2基因扩增（拷贝数变异≥5倍）。

-临床意义：HER2阳性患者对抗HER2双靶治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）或抗体偶联药物（如德曲妥珠单抗）有响应，客观缓解率约30%-40%。

2.NTRK融合检测

-适用人群：所有结直肠癌患者（NTRK融合发生率＜1%，但泛TRK抑制剂疗效显著），推荐在