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门诊日志管理制度

一、门诊日志记录内容规范

门诊日志是医疗机构记录门诊患者就诊信息的核心载体，需全面、客观、准确反映患者就诊全过程，为医疗质量追溯、传染病监测、医疗纠纷处理及公共卫生决策提供原始依据。记录内容需涵盖以下七类要素，具体要求如下：

（一）患者基本信息

1.身份标识：记录患者姓名（与有效证件一致）、性别、年龄（精确到周岁，婴幼儿记录月龄或日龄）、联系方式（仅记录常用手机号或固定电话，避免留存无关社交账号）、就诊卡号（或医保电子凭证号）。无名氏患者需标注“无名氏”，并记录发现时间、地点及特征描述（如衣着、体貌）。

2.住址信息：记录患者现居住地址（精确到街道/乡镇、社区/村），避免仅标注“本市”“外埠”等模糊表述；非本地患者需补充户籍地址（省、市、县三级）。

（二）就诊信息

1.就诊时间：精确到分钟，记录患者到达分诊台时间（初诊）、进入诊室时间（接诊）及离开诊室时间（离诊）。急诊患者需标注“急诊”，并记录到达抢救室时间及生命体征（如血压、心率）。

2.就诊科室：记录患者实际就诊的二级学科科室（如“呼吸内科”“骨科门诊”），经多学科会诊的需标注“MDT会诊”并记录参与科室。

3.主诉与现病史：主诉需客观记录患者自述主要症状及持续时间（如“咳嗽伴发热3天”），避免使用“自觉不适”等模糊表述；现病史需按时间顺序记录起病诱因、症状演变、外院诊疗经过（仅记录检查项目及结果，不复制外院诊断结论）、用药情况（通用名、剂量、频次）。

（三）检查与检验信息

1.辅助检查：记录当日开具的影像学（超声、X线、CT等）、内镜、心电图等检查项目及简要结果（如“胸部CT：双肺纹理增粗”），检查未完成的需标注“待回报”。

2.实验室检验：记录血常规、生化、病原学等检验项目及关键数值（如“白细胞计数12.5×10?/L”），异常值需用符号标注（如“↑”“↓”），未出结果的标注“待检”。

（四）诊断与处理信息

1.诊断结论：分“初步诊断”与“最终诊断”，初步诊断在接诊后30分钟内完成，最终诊断在检查结果回报或会诊后2小时内修正；诊断名称需使用《国际疾病分类（ICD-10）》标准编码，避免使用“待查”“可疑”等不确定表述（确需留观的需标注“留观待诊”并记录留观原因）。

2.治疗措施：记录开具的药物（通用名、规格、用法用量）、手术/操作（名称、部位、简要过程）、中医诊疗（针灸、推拿等项目及穴位）；需患者签署知情同意书的，标注“已签署”及签署时间。

（五）传染病相关信息

1.症状预警：对发热（体温≥37.3℃）、腹泻（≥3次/日）、皮疹、黄疸等可能涉及传染病的症状，需在“备注栏”标注并记录流行病学史（如“近14天有疫区旅居史”“接触过发热患者”）。

2.报告标识：确诊或疑似法定传染病（甲乙丙类）的，需在日志中用红色字体标注疾病名称及报告卡编号，记录网络直报时间（精确到分钟），并同步留存传染病报告卡复印件。

（六）特殊人群标识

1.重点人群：老年人（≥65岁）、儿童（≤14岁）、孕妇（标注孕周）、残疾人（注明残疾类别）需在“备注栏”标注；精神障碍患者需记录监护人姓名及联系方式。

2.医保类型：标注“职工医保”“居民医保”“新农合”“自费”等类别，异地就医患者需记录参保地。

（七）医务人员信息

记录接诊医师姓名（与执业证书一致）、职称（住院医师/主治医师/副主任医师/主任医师）、执业证书编号后6位（保护隐私）；进修医师需标注“进修”并记录指导医师姓名。

二、门诊日志填写与修改规则

（一）填写时限与介质要求

1.纸质日志：接诊医师需在患者离诊后30分钟内完成填写，急诊患者需在离诊后15分钟内完成；使用蓝黑或碳素墨水笔书写，字迹清晰可辨，禁止使用铅笔、圆珠笔或易褪色笔。

2.电子日志：通过医院信息系统（HIS）实时录入，系统自动生成时间戳（精确到秒）；接诊医师完成录入后需点击“提交”，系统锁定已提交日志，未提交日志可编辑但需在离诊后1小时内完成提交。

（二）填写质量要求

1.完整性：确保七类要素无缺项，重点核对患者姓名、就诊时间、诊断结论等关键信息；纸质日志每页需标注页码（如“第5页/共20页”），电子日志自动生成唯一编号（如“MZ20240315001”）。

2.准确性：诊断编码与疾病名称一一对应，药物剂量单位统一（如“mg”“g”“ml”），检验数值与报告单一致；禁止虚构检查结果或篡改患者主诉。

3.规范性：使用医学专业术语，避免简化字、自造词（如“感冒”需规范为“急性上呼吸道感染”）；外文缩写需注明中文全称（如“BP”标注“血压”）。

（三）修改与补录规则

1.当日修改：纸