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糖皮质激素治疗神经肌肉病的相关并发症国际管理共识(2025)

一、糖皮质激素在神经肌肉病治疗中的必要性与并发症管理背景

神经肌肉病（neuromusculardisorders,NMDs）涵盖多发性肌炎（PM）、皮肌炎（DM）、Duchenne型肌营养不良（DMD）、重症肌无力（MG）等多种疾病，糖皮质激素（GCs）因其抗炎、免疫抑制及抗纤维化作用，仍是多数NMDs的一线或基础治疗药物。然而，长期或大剂量使用GCs（≥5mg/d泼尼松等效剂量持续≥3个月）可引发多系统并发症，包括代谢异常、骨与肌肉损害、心血管事件、感染风险升高及神经精神障碍等，显著影响患者生活质量甚至预后。2025年国际神经肌肉病学会（InternationalNeuromuscularDiseaseSociety,INMDS）联合内分泌、骨科、感染病等多学科专家，基于循证医学证据（GRADE系统）及全球真实世界数据，制定本共识，旨在通过规范化并发症管理，平衡疗效与安全性。

二、主要并发症分类管理策略

（一）代谢异常管理

1.糖代谢异常

GCs通过促进肝糖异生、抑制外周组织葡萄糖摄取及诱导胰岛素抵抗，导致高血糖或糖尿病（GC-IND）。NMDs患者基线常合并自身免疫性糖尿病（如DM相关），风险叠加。

-评估：治疗前需检测空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）及胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）；治疗中，初始3个月每2周监测FBG，稳定后每月1次；HbA1c每3个月1次。

-预防：优先选择中效GC（如泼尼松），避免长效制剂（地塞米松）；剂量≥10mg/d时，推荐生活方式干预（低碳水化合物饮食、每日30分钟有氧运动）；基线HbA1c≥6.0%或FPG≥5.6mmol/L者，启动二甲双胍（500mgbid）预防。

-处理：FPG≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L时，加用胰岛素（基础+餐时），目标空腹≤7.0mmol/L、餐后≤10.0mmol/L；避免使用噻唑烷二酮类（加重水钠潴留）；若GC剂量可减至≤5mg/d且血糖稳定，逐步过渡至口服药。

2.脂代谢异常

GCs升高总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）及甘油三酯（TG），降低高密度脂蛋白（HDL-C），与剂量（≥7.5mg/d）及疗程正相关。

-评估：基线检测血脂四项（TC、LDL-C、TG、HDL-C），治疗后每3个月复查；TG≥5.6mmol/L需警惕胰腺炎。

-预防：限制饱和脂肪酸（10%总热量）及反式脂肪摄入；剂量≥10mg/d时，推荐他汀类药物（如阿托伐他汀10mgqn），目标LDL-C2.6mmol/L（极高危患者1.8mmol/L）。

-处理：TG≥5.6mmol/L时，优先使用贝特类（非诺贝特200mgqd）；他汀不耐受者换用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）。

3.水盐代谢紊乱

GCs激活盐皮质激素受体，导致水钠潴留、低钾血症，表现为水肿、高血压或肌无力加重（需与原发病鉴别）。

-评估：基线检测血钠、血钾、24小时尿钠；治疗中每周监测电解质，血压≥130/80mmHg时增加监测频率。

-预防：限盐（5g/d）、补钾（氯化钾缓释片1gtid）；避免联用非甾体抗炎药（NSAIDs）。

-处理：血钠145mmol/L或血钾3.0mmol/L时，静脉补钾（0.3%浓度）并调整GC剂量；顽固性水肿加用螺内酯（20mgbid）。

（二）骨与肌肉损害管理

1.骨质疏松与脆性骨折

GCs通过抑制成骨细胞活性、促进破骨细胞分化及减少肠道钙吸收，导致骨量丢失（治疗3个月骨密度下降2%-5%）。NMDs患者因活动减少（如DMD）或肌炎本身炎症，骨折风险进一步升高（HR=2.3-4.1）。

-评估：所有计划使用GC≥3个月（≥5mg/d）的患者，治疗前需行双能X线骨密度（DXA）检测腰椎及髋部（T值），检测25-羟维生素D[25(OH)D]及血清Ⅰ型胶原羧基端肽（β-CTX）；脆性骨折风险使用FRAX工具评估（≥10年主要骨折风险≥20%或髋部骨折≥3%为高危）。

-预防：

-基础干预：补充钙剂（1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d，目标25(OH)D≥30ng/mL）；

-药物预防：高危患者（T≤-2.5或脆性骨折史）起始双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mg/周）；中危（-2.5T-1.0且FRAX≥10%）使用地舒单抗（60mg每6月）；

-避免吸烟、过量饮酒及咖啡因（3杯/d）。

-监测：每6-12个月复查DXA（腰椎+髋部）及β-CTX；使用双膦酸盐≥5年需评估药物假期（每2-3年