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糖尿病足缺血病变腔内治疗中国专家共识

糖尿病足缺血病变是糖尿病患者因周围血管病变导致的严重下肢缺血性并发症，常合并神经病变与感染，是糖尿病患者截肢的主要原因之一。腔内治疗作为血管重建的重要手段，通过微创技术改善下肢血流灌注，对降低截肢率、提高生活质量具有关键作用。本共识基于国内外最新研究证据及临床实践经验，针对糖尿病足缺血病变腔内治疗的核心环节提出规范化建议。

一、评估体系与治疗决策

（一）多维度缺血评估

1.临床评估：需系统收集患者症状（静息痛、夜间痛、间歇性跛行）、体征（皮肤温度、颜色、溃疡位置及深度、足背/胫后动脉搏动）及合并症（糖尿病病程、血糖控制水平、高血压、高脂血症、慢性肾病）。采用Wagner分级或Texas分级评估溃疡严重程度，结合Fontaine分期判断缺血程度（Ⅰ期：无症状；Ⅱ期：间歇性跛行；Ⅲ期：静息痛；Ⅳ期：溃疡/坏疽）。

2.影像学评估：

-踝肱指数（ABI）：作为初步筛查工具，需注意糖尿病患者因血管钙化可能出现ABI假性升高（＞1.3），此时应联合趾肱指数（TBI，正常＞0.7）或经皮氧分压（TcPO?，正常＞40mmHg）评估。

-超声多普勒：可动态观察血管管腔狭窄、斑块性质及血流速度，适用于随访及基层医院初步筛查。

-CT血管造影（CTA）：能清晰显示血管解剖结构，评估钙化程度及侧支循环，为腔内治疗路径规划提供参考，但需注意肾功能不全患者的造影剂风险。

-磁共振血管造影（MRA）：无辐射、无需碘造影剂，适用于肾功能不全患者，但对钙化病变显示不如CTA，且体内有金属植入物者禁忌。

-数字减影血管造影（DSA）：为评估血管病变的“金标准”，可明确病变部位、长度、狭窄程度（直径狭窄率＞50%有血流动力学意义）、钙化程度（轻度：环形钙化＜50%管周；中度：环形钙化50%-75%；重度：环形钙化＞75%或全周钙化）及侧支循环（Rentrop分级：0级无侧支；1级少量侧支；2级中等侧支；3级良好侧支）。

3.功能评估：运动负荷试验（平板运动试验）可评估运动诱发的缺血程度；TcPO?＜30mmHg提示严重缺血，溃疡难以愈合；皮肤灌注压（SPP）＜40mmHg与截肢风险显著相关。

（二）治疗决策原则

腔内治疗的目标是恢复靶器官（溃疡/坏疽区域）的有效血流灌注，而非单纯追求血管开通率。需综合评估患者全身状况（心、肺、肾等重要器官功能）、预期寿命、病变特征（病变长度、钙化程度、是否为慢性完全闭塞（CTO）、流出道情况）及保肢需求。对于FontaineⅢ-Ⅳ期、TcPO?＜30mmHg或溃疡合并静息痛的患者，应优先考虑血管重建；若患者合并严重心肾疾病无法耐受手术，或坏疽范围超过跖趾关节且无有效流出道，需谨慎评估风险获益比。

二、腔内治疗技术要点

（一）病变分段处理策略

1.主髂动脉病变：以恢复腹主动脉-髂动脉血流为目标，优先处理狭窄＞70%或有血流动力学意义的病变。对于短段狭窄（＜3cm），球囊扩张（直径参考对侧正常动脉或近心端正常动脉，扩张压力6-8atm，时间30-60秒）可作为首选；长段狭窄或合并钙化者，推荐使用自膨式支架（如镍钛合金支架），支架需覆盖病变两端正常血管1-2cm，避免支架重叠。

2.股腘动脉病变：股浅动脉（SFA）是糖尿病足缺血的常见受累段，病变常表现为长段（＞10cm）、弥漫性狭窄或CTO。对于TASCⅡC/D型病变（长段狭窄/闭塞、钙化严重），推荐使用药物涂层球囊（DCB）联合普通球囊预扩张（预扩球囊直径为参考血管的80%-90%，压力4-6atm），以降低再狭窄率；CTO病变可采用正向导丝技术（如平行导丝、内膜下寻径）或逆向技术（通过膝下动脉或足部动脉逆向穿刺），导丝通过后需确认位于真腔（DSA造影或压力导丝验证）。

3.膝下动脉（胫腓动脉）病变：是糖尿病足缺血的关键流出道，其开通直接影响保肢成功率。推荐“多流出道”策略，优先开通至少1支胫前、胫后或腓动脉的远端分支（如足背动脉、足底弓）。对于短段狭窄（＜5cm），单纯球囊扩张（低压4-6atm，长时扩张120-180秒）即可；长段病变或合并钙化者，可使用切割球囊预处理后联合DCB；避免常规使用支架（尤其是胫前动脉），因支架断裂及再狭窄风险高。

（二）关键技术操作规范

1.导丝通过技术：CTO病变导丝选择需根据钙化程度调整，硬导丝（如ConquestPro）适用于重度钙化，软导丝（如FielderXT）适用于纤维性闭塞。正向导丝无法通过时，可采用“内膜下再通术（STAR）”：导丝进入内膜下后，沿内膜下间隙推进，直至病变远端真腔，通过球囊扩张形成新通道（“内膜下隧道”），术后需用