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糖尿病周围神经病变筛查流程

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，约50%的糖尿病患者在病程中会发生不同程度的DPN。早期筛查可显著降低足部溃疡、截肢等严重事件风险。以下为系统化筛查流程，涵盖病史采集、体格检查、神经功能评估、辅助检查及综合管理等核心环节，适用于基层医疗机构及内分泌专科临床实践。

一、病史采集与症状评估

（一）基础信息与糖尿病管理史

1.糖尿病病程：明确确诊时间（以首次空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT2小时血糖≥11.1mmol/L为准），病程≥5年者需重点关注；病程＜5年但合并其他危险因素（如长期高血糖、高血压）者仍需纳入筛查。

2.血糖控制情况：采集近3个月糖化血红蛋白（HbA1c）值（目标建议＜7.0%，老年或合并症多者可放宽至＜8.0%），近1周空腹及餐后2小时血糖监测记录（空腹4.4-7.0mmol/L，非空腹＜10.0mmol/L），近期是否存在低血糖事件（血糖＜3.9mmol/L）。

3.降糖治疗方案：记录当前使用的药物类型（如胰岛素、二甲双胍、SGLT-2抑制剂等）、剂量及用药依从性，胰岛素使用者需了解注射部位轮换情况。

（二）症状特异性询问

采用“症状问卷+重点追问”模式，覆盖感觉、运动、自主神经三大系统：

1.感觉异常：询问是否存在双侧肢体（以远端为主，如足趾、足底、手指）麻木、刺痛、烧灼感、蚁行感；是否对冷/热刺激敏感度下降（如洗脚时无法感知水温过高）；夜间症状是否加重（约70%患者夜间疼痛更明显）。

2.运动障碍：是否出现足部无力（如行走时足尖拖地）、手指精细动作困难（如系纽扣、拿筷子）；是否有肌肉萎缩（观察小腿、手部肌肉是否对称）。

3.自主神经症状：是否存在足部皮肤干燥、脱屑、无汗或异常多汗；是否有静息时心率增快（＞90次/分）或直立性低血压（站立3分钟内收缩压下降＞20mmHg）；是否合并胃轻瘫（餐后腹胀、恶心）或膀胱功能障碍（尿潴留、尿失禁）。

（三）危险因素分层

1.代谢相关：高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、血脂异常（LDL-C≥2.6mmol/L）、肥胖（BMI≥28kg/m2）；

2.生活方式：吸烟史（每日≥10支，持续≥5年）、过量饮酒（男性＞25g酒精/日，女性＞15g酒精/日）；

3.其他：维生素B12缺乏史（长期使用二甲双胍者需关注）、慢性肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2）。

二、体格检查：从一般体征到神经专科评估

（一）一般体格检查

1.生命体征：测量坐位及立位血压（评估直立性低血压）、静息心率（正常60-100次/分，自主神经病变者可＞90次/分且变异性降低）；

2.足部外观：观察皮肤颜色（苍白、发绀）、温度（双侧对比，局部皮温降低提示血供或神经异常）、有无破损/溃疡（重点检查足趾间、足底压力点）、指甲异常（增厚、真菌感染）；触诊足背动脉及胫后动脉搏动（减弱或消失提示合并血管病变）。

（二）神经专科检查

需双侧肢体对称评估，重点关注远端（手、足）与近端（小腿、前臂）差异。

1.浅感觉检查（评估Aδ及C神经纤维功能）：

-痛觉：使用消毒棉签尖端轻刺双侧足背、足底、足趾（避开溃疡部位），询问“是否有刺痛感？两侧是否一样？”（正常：双侧对称刺痛感；异常：单侧/双侧感觉减退或过敏）；

-温度觉：准备2支试管（分别装0-10℃冷水、40-45℃温水），交替接触双侧足背皮肤，询问“哪边是冷？哪边是热？”（正常：能准确区分；异常：无法区分或仅单侧感知）；

-轻触觉：用棉签轻触双侧足背、小腿前侧皮肤，询问“是否有接触感？”（正常：立即感知；异常：延迟或无感知）。

2.深感觉检查（评估Aβ神经纤维功能）：

-振动觉：使用128Hz音叉，将振动的音叉底部置于双侧足趾远端趾骨（如第一跖骨头）及内踝处，询问“是否能感觉到振动？持续多久？”（正常：振动感持续＞15秒；＜10秒为异常，提示振动觉减退）；

-关节位置觉：检查者用拇指和示指轻捏患者足趾（如大脚趾）两侧，上下移动（幅度＜5°），询问“脚趾是向上还是向下？”（正常：准确识别；异常：错误或无法感知）。

3.运动功能检查：

-肌力：嘱患者做足背屈（对抗检查者阻力）、跖屈动作，按MRC肌力分级（0级：完全不能动；5级：正常抗阻力）评估（双下肢肌力＜4级提示运动神经受损）；

-肌张力：被动活动患者踝关节，感受阻力（正常：轻度阻力；增高：僵硬感；降低：过度松弛）；

-反射：叩击跟腱（跟腱反射）及膝腱（膝反射），记录反射强度（0：消失；1+：减弱；