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糖尿病足介入综合治疗规范

糖尿病足介入综合治疗需遵循多学科协作原则，以改善下肢血运、控制感染、促进创面愈合为核心目标，结合个体化评估与动态调整策略，具体规范如下：

一、治疗前综合评估

（一）临床评估

1.症状与体征：详细记录患者主诉（如静息痛、麻木、感觉异常）、足部外观（皮肤颜色、温度、肿胀程度）、溃疡位置（跖底、趾间、足跟等）、深度（是否涉及肌腱、骨骼）及渗出物性质（脓性、浆液性）。重点触诊足背动脉、胫后动脉搏动，使用单丝触觉仪（10g）评估保护性感觉缺失范围，采用128Hz音叉检测振动觉。

2.分级系统：采用Wagner分级明确溃疡深度（0级：无溃疡但有高危因素；1级：表浅溃疡；2级：深达肌腱；3级：合并脓肿/骨炎；4级：局限性坏疽；5级：全足坏疽）；结合TEXAS分级补充感染与缺血信息（A/B级：无/有感染；1/2/3/4级：无/表浅/深达骨/广泛缺血），为治疗方案分层提供依据。

（二）影像学评估

1.下肢动脉超声：作为首选筛查手段，检测股动脉至足背动脉管腔狭窄程度（狭窄率＞50%为有意义病变）、血流速度（收缩期峰值流速＞2.5m/s提示重度狭窄）及侧支循环情况，重点关注膝下动脉（胫前、胫后、腓动脉）连续性。

2.CT血管造影（CTA）：适用于超声显示不清或需三维成像的患者，需注意肾功能（eGFR＞30ml/min·1.73m2），扫描范围涵盖腹主动脉下段至足背动脉，重建后评估钙化程度（重度钙化影响腔内治疗效果）、病变长度（长段闭塞需规划入路）及远端流出道（至少1支胫动脉远端通畅）。

3.磁共振血管造影（MRA）：无辐射且无需碘对比剂，适用于肾功能不全（eGFR＜30ml/min·1.73m2）患者，重点观察腘动脉以下小血管，但对钙化病变显示较差，需结合超声结果综合判断。

4.数字减影血管造影（DSA）：介入治疗前的金标准，需行双侧股动脉穿刺（必要时肱动脉），全程动态显影，明确责任病变（导致静息痛或溃疡的主要狭窄/闭塞段）、侧支类型（肌间隙支/关节支）及远端血管床（毛细血管显影延迟提示微循环障碍）。

（三）实验室评估

1.感染指标：检测C反应蛋白（CRP＞10mg/L提示感染活动）、降钙素原（PCT＞0.5ng/ml提示细菌感染）、白细胞计数及分类（中性粒细胞比例＞75%需警惕深部感染）。

2.血糖控制：监测空腹血糖（目标4.4-7.0mmol/L）、餐后2小时血糖（＜10.0mmol/L）及糖化血红蛋白（HbA1c＜7.0%，老年或合并严重并发症者可放宽至＜8.0%）。

3.营养状态：检测血清白蛋白（＜30g/L提示低蛋白血症）、前白蛋白（＜150mg/L提示近期营养摄入不足）、转铁蛋白（＜2.0g/L提示铁代谢异常），计算体重指数（BMI＜18.5为营养不良）。

4.凝血与肾功能：检测凝血功能（INR1.0-1.5，D-二聚体＞500μg/L提示高凝状态）、血肌酐（Cr＞133μmol/L需调整对比剂用量）、估算肾小球滤过率（eGFR）。

二、介入治疗核心技术

（一）血运重建策略

1.血管腔内治疗（EVT）

-球囊扩张（PTA）：适用于短段狭窄（＜5cm）、非钙化病变或作为支架置入前的预扩张。选择球囊直径为参照血管的80%-100%（胫动脉推荐2.5-3.5mm，腓动脉2.0-3.0mm），压力6-12atm，扩张时间30-60秒（钙化病变可延长至120秒）。术后需行血管内超声（IVUS）确认残余狭窄＜30%，无夹层或血栓。

-支架置入：用于PTA后残余狭窄＞30%、弹性回缩或夹层（DebakeyⅡ型以上）。膝下动脉首选药物涂层支架（DES，如紫杉醇洗脱支架），减少再狭窄；股腘动脉可选择自膨式镍钛合金支架（直径比参照血管大10%，长度覆盖病变两端各5-10mm）。支架置入后需行后扩张（压力高于球囊1-2atm），确保贴壁良好。

-斑块旋切（DCA）：适用于钙化斑块（钙化积分＞400）或偏心性狭窄，通过旋切导管去除斑块组织，减少管腔残留。术后需结合PTA，注意避免血管穿孔（发生率＜1%），旋切深度不超过血管中膜。

-微导管技术：针对慢性完全闭塞（CTO）病变，使用0.014英寸导丝（如FielderXT、ConquestPro）尝试正向或逆向（通过足部动脉或腓动脉）开通，导丝通过后交换6F支撑导管，依次使用小球囊（1.5-2.0mm）预扩，再逐步增加球囊直径。

2.开放手术

-旁路移植术：适用于EVT失败、多节段长病变（＞15cm）或流出道差（仅1支胫动脉远端通畅）患者。首选自体大隐静脉（直径＞2.5mm），吻合方式为近端吻合于股浅动脉（避免吻合口狭窄