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精神科护理个案护理模板范文大全

张某，女，32岁，已婚，教师，2023年9月15日由家属陪同入院。主诉：“凭空闻声、怀疑被监视3月，加重伴冲动攻击1周”。现病史：患者3月前无明显诱因出现耳闻人语，初始为模糊声音，后逐渐清晰，称“你班上学生在背后说你坏话”“校长要开除你”。渐起敏感多疑，认为同事在办公室安装摄像头，回家检查门窗、插座，怀疑丈夫手机里有监控软件。近1周幻听内容升级为“他们要联合起来害你，先打你丈夫”，夜间睡眠差，仅能入睡2-3小时，9月14日因丈夫接电话时转身，突然用椅子砸向丈夫背部，致其腰部软组织挫伤，家属紧急送医。既往史：体健，无重大躯体疾病史，否认药物过敏史。个人史：足月顺产，生长发育正常，大学本科毕业，工作能力良好，病前性格内向，朋友少。家族史：母亲45岁起出现“多疑、自语”，未系统治疗，60岁因脑出血去世，具体诊断不详。

精神检查：意识清晰，定向力完整，接触被动，问答切题但简短。存在言语性幻听（“现在就动手，他们快到了”），坚信“同事买通了快递员在我教案里放窃听器”（被害妄想），情感反应与内心体验不协调（叙述被监视时表情平淡），意志活动减退（入院后拒绝换病号服，称“衣服上有追踪器”），自知力缺乏，否认有病，称“你们和他们是一伙的”。

护理评估

生理状态：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/75mmHg。营养中等，体型偏瘦（身高162cm，体重48kg）。入院3日未排大便（因怀疑“饭菜里有毒”仅少量进食），夜间入睡困难（23:00-2:00辗转反侧，自述“听到脚步声在门外”），日间精神萎靡。入院后遵医嘱予奥氮平10mg/qn（渐增至15mg）、苯海索2mg/bid（预防锥体外系反应），目前未出现明显药物副反应（无震颤、流涎）。

心理状态：主要精神症状为命令性幻听（频率约4-6次/日，持续时间5-15分钟）、被害妄想（涉及同事、家属、快递员等多个对象）、情感淡漠。焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），抑郁自评量表（SDS）得分48分（无抑郁）。对护理操作存在抵触（如测血压时缩手，称“仪器会吸走我的血”），护患沟通时目光回避，回应多为“不知道”“别问我”。

社会功能：病前能独立完成教学、家务，病后3月未上班，与同事、学生无联系；入院前1周拒绝与丈夫交流，仅通过写纸条“警告”其“别靠近”；家属支持系统良好（丈夫每日探视，提供疾病相关资料），但患者拒绝与家属对话。

护理诊断

1.有暴力行为的危险（针对他人）：与命令性幻听、被害妄想导致的攻击冲动有关。

2.睡眠型态紊乱：与精神症状干扰（幻听、妄想）、环境改变（住院适应不良）有关。

3.营养失调（低于机体需要量）：与被害妄想导致的进食减少有关。

4.社会功能退缩：与情感淡漠、社交恐惧（害怕“被监视”）有关。

5.知识缺乏（疾病相关知识）：与自知力缺乏、未系统接触健康教育有关。

护理措施与实施

一、暴力行为预防与干预（贯穿全程）

1.环境管理：安置于一级护理病房（单人间，无锐器、绳带等危险物品），墙面软包，床栏加护垫。每日检查患者物品（如梳子、发绳），由护士保管金属类物品，发放塑料餐具。病房光线柔和（避免强光刺激），保持安静（控制探视时间，家属探视时护士陪同）。

2.症状监测：建立“症状-行为”日志，每2小时观察记录：①幻听出现时间、内容（如“10:30主诉‘男声让我砸窗’”）；②妄想对象变化（如“14:00称‘保洁阿姨在我水杯里投毒’”）；③情绪波动（如“16:00因护士整理床头柜，突然站立、握拳”）。当患者出现“凝视固定、肌肉紧张、重复自语（如‘我不能再等了’）”等前驱症状时，立即启动干预流程（1名护士正面安抚，1名护士站于侧后方观察）。

3.危机干预：9月17日19:00，患者因听到“他们来了，快打”，突然用床头柜撞击房门。护士立即上前，保持1.5米安全距离，语气平和：“我听到你现在很紧张，能告诉我你听到了什么吗？”（开放式提问）。患者喊“他们要冲进来！”，护士回应：“这里是医院，有保安和医生，我们会保护你安全”（提供安全感）。同时示意另一名护士关闭病房门，移走周围可移动物品。患者持续激动，试图捡起掉落的拖鞋攻击，护士评估后予保护性约束（使用棉质约束带，固定于床栏，每30分钟检查肢体血运，每2小时松解5分钟），遵医嘱肌注地西泮10mg，30分钟后情绪平复，解除约束。

二、睡眠改善护理（入院1-2周重点）

1.睡眠环境调整：病房21:00调暗灯光（保留夜灯），关闭电视、收音机，保持室温22℃-24℃。提供软枕、棉被（患者入院时携带的私人枕头经检查无危险物品后返还，增加熟悉感）。

2.日间活动安排：制定“觉醒-睡眠”时间表，7:30协助起床