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精准胃癌外科诊疗中国专家共识(2025版)

一、精准诊断体系

精准诊断是胃癌外科治疗的基石，需整合多模态评估手段，涵盖形态学、功能学及分子生物学层面。

（一）影像学精准评估

1.增强CT：作为初筛及术前分期的核心工具，需严格遵循扫描规范（层厚≤3mm，动脉期+静脉期双期扫描）。重点评估肿瘤浸润深度（T分期）：T1期表现为胃壁局限增厚（≤5mm）且强化均匀；T2期胃壁增厚＞5mm但未突破浆膜层；T3期浆膜面毛糙或脂肪间隙条索影；T4a期浆膜外侵犯（与周围器官脂肪间隙消失），T4b期明确侵犯邻近器官（如肝、胰腺）。淋巴结转移（N分期）需测量短径（≥8mm为可疑，≥10mm为阳性），并结合强化模式（环状强化提示转移可能）。

2.MRI：对CT评估困难的T分期（如胃底、贲门部肿瘤）及腹膜转移（DWI序列显示高信号结节）具有补充价值，推荐用于CT提示可疑腹膜转移或肝转移灶定性困难者。

3.PET-CT：适用于初诊时评估远处转移（尤其腹膜、卵巢、骨转移）及新辅助治疗后疗效评价（SUVmax下降≥30%提示有效），但不建议作为常规分期手段。

（二）内镜精准评估

1.白光内镜+电子染色：放大内镜（ME）联合窄带成像（NBI）可清晰显示胃小凹形态（IPCL分型）及微血管结构，对早期胃癌（EGC）浸润深度判断准确率达85%以上。共聚焦激光显微内镜（CLE）可实时观察黏膜微结构，实现“光学活检”，适用于EGC边界及浸润深度的术中确认。

2.超声内镜（EUS）：是T分期（准确率90%）和N分期（准确率70%）的金标准，推荐用于CT提示T1-T2期肿瘤或拟行内镜下治疗（ESD/EMR）前的深度评估。EUS对胃壁各层的分辨力为：黏膜层（高回声）、黏膜肌层（低回声）、黏膜下层（高回声）、固有肌层（低回声）、浆膜层（高回声），T1a（黏膜层）表现为低回声灶局限于黏膜层，T1b（黏膜下层）则突破黏膜肌层但未达固有肌层。

（三）分子病理精准检测

1.HER2检测：所有进展期胃癌（AGC）及EGC伴淋巴结转移者需常规检测（IHC2+需FISH确认），阳性率约15%-20%，指导曲妥珠单抗靶向治疗。

2.PD-L1表达（CPS评分）：推荐使用22C3或SP263抗体，CPS≥10提示可能从免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）治疗中获益，尤其适用于不可切除或转移性胃癌。

3.MSI/MMR状态：约5%-10%胃癌为MSI-H/dMMR型，对免疫治疗敏感，且预后较好；MSS/pMMR型则更依赖化疗或靶向治疗。

4.TMB（肿瘤突变负荷）：高TMB（≥10Mut/Mb）提示潜在免疫治疗响应，可作为MSI检测的补充。

二、精准分期策略

采用AJCC第9版分期标准，结合临床（cTNM）与病理（pTNM）分期，强调动态评估。

（一）cTNM分期优化

1.cT分期：EUS对T1a/T1b的鉴别准确率＞90%，T4a需经CT/MRI确认浆膜外侵犯，T4b需明确侵犯邻近器官（如胰腺、横结肠）的证据（如肿瘤与受侵器官分界消失、受侵器官局部强化异常）。

2.cN分期：CT对N+的敏感度为60%-70%，EUS为70%-80%；前哨淋巴结活检（SLNB）在EGC（肿瘤≤4cm，分化型，无溃疡）中应用价值逐步明确，蓝染法联合荧光法（ICG）的检出率＞95%，假阴性率＜5%，可减少不必要的淋巴结清扫。

3.cM分期：腹膜转移（M1）的检测需结合腹腔游离癌细胞（CY）检测（腹腔灌洗液CEA≥4ng/mL或CK19mRNA阳性）、腹腔镜探查（LAP）及PET-CT。对于cT3-4/N+患者，建议术前行LAP（诊断腹膜转移的敏感度90%），避免盲目开腹。

（二）pTNM分期强化

1.pT分期：以病理切片中肿瘤侵犯深度为依据，强调“最小侵犯单位”：T1a（黏膜固有层或黏膜肌层）、T1b（黏膜下层）、T2（固有肌层）、T3（浆膜下结缔组织）、T4a（穿透浆膜脏层）、T4b（侵犯邻近结构）。

2.pN分期：需至少检出16枚淋巴结（LNs），转移数目（N1：1-2枚，N2：3-6枚，N3a：7-15枚，N3b：≥16枚）是独立预后因素。

3.分子分期：整合CY+（腹腔游离癌细胞阳性）、ctDNA（循环肿瘤DNA）阳性作为“分子M1”，提示远处转移高风险，需加强辅助治疗。

三、精准手术策略

（一）手术方式选择

1.内镜治疗（ESD/EMR）：严格限于EGC（cT1a）且满足：分化型腺癌，无溃疡，肿瘤≤2cm（EMR）或≤3cm（ESD）；或未分化型腺癌（印戒细胞癌除外），无溃疡，肿瘤≤2cm。ESD完整切除率（R0）＞90%，优于EMR（约70%），推荐作