结核分枝杆菌合并乙型肝炎病毒感染诊治专家共识.docxVIP

结核分枝杆菌合并乙型肝炎病毒感染诊治专家共识

一、流行病学特征与发病机制

结核分枝杆菌（Mycobacteriumtuberculosis,MTB）与乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus,HBV）合并感染（以下简称“合并感染”）在全球范围内呈现高流行趋势，尤其在HBV高流行区（如亚太地区）及结核高负担国家。流行病学数据显示，HBsAg阳性人群中结核发病率较普通人群高2.3-4.1倍；而活动性结核患者中HBsAg阳性率约为5%-15%，显著高于普通人群（约4%-8%）。合并感染多见于免疫功能低下者（如HIV感染者、糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂者）、静脉药瘾者、终末期肾病血液透析患者及监狱/收容所等封闭环境人群。

发病机制方面，MTB与HBV通过免疫、病理及药物毒性三条路径相互作用：

1.免疫交叉影响：MTB感染以细胞免疫（Th1型反应）为主导，可激活CD4+T细胞、巨噬细胞及自然杀伤（NK）细胞，这种免疫激活可能打破HBV感染的免疫耐受状态，导致HBV特异性T细胞再活化，引发肝细胞免疫损伤（表现为ALT升高或肝炎活动）；反之，HBV持续感染可诱导免疫抑制微环境（如调节性T细胞增多、PD-1/PD-L1通路激活），削弱MTB特异性免疫应答，降低抗结核治疗效果并增加结核复发风险。

2.病理协同损伤：MTB感染可导致肝脏肉芽肿形成（约30%的粟粒性结核患者合并肝结核），与HBV引起的慢性肝炎、肝纤维化存在病理叠加效应，加速肝组织炎症坏死及纤维化进展；HBV相关肝硬化患者因肝脏储备功能下降，更易发生抗结核药物性肝损伤（Drug-inducedliverinjury,DILI）。

3.药物毒性叠加：抗结核药物（如异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）多经肝脏代谢，可诱导细胞色素P450（CYP450）酶系统，增加HBV复制所需核苷（酸）类似物（NAs）的代谢清除（如利福平可降低替比夫定血药浓度约40%）；同时，HBV活跃复制（HBVDNA2000IU/mL）本身可导致肝细胞损伤，与DILI的临床表现（如ALT升高、黄疸）难以鉴别，增加治疗决策难度。

二、诊断标准与评估要点

（一）诊断标准

合并感染的诊断需同时满足MTB感染及HBV感染的实验室证据：

1.MTB感染确认：活动性结核需符合以下至少1项：①痰/支气管肺泡灌洗液（BALF）MTB涂片阳性或培养阳性；②肺外组织病理检查见典型结核肉芽肿或MTB核酸检测阳性；③结核菌素皮肤试验（TST）强阳性（硬结≥15mm）或γ-干扰素释放试验（IGRA，如T-SPOT.TB）阳性，结合影像学（如肺部多形性病灶、空洞、淋巴结钙化）及临床症状（发热、盗汗、体重下降）。

2.HBV感染确认：①HBsAg阳性持续≥6个月（慢性HBV感染）；②HBsAg阴性但抗-HBc阳性且HBVDNA阳性（隐匿性HBV感染，OccultHBVinfection,OBI）；③急性HBV感染需结合抗-HBcIgM阳性及HBVDNA动态升高（但需注意与DILI导致的HBsAg“假阳性”鉴别）。

（二）评估要点

1.HBV状态分层：治疗前需完善HBV血清学（HBsAg、HBeAg、抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc）、HBVDNA定量（采用实时荧光定量PCR，检测下限≤20IU/mL）、肝功能（ALT、AST、总胆红素、白蛋白、INR）及肝脏影像学（腹部超声或FibroScan弹性成像评估肝纤维化程度）。根据HBV活动度分为：

-免疫耐受期：HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBVDNA≥20000IU/mL，ALT持续正常（6个月）；

-免疫活动期：HBsAg阳性，HBeAg阳性或阴性，HBVDNA≥2000IU/mL（HBeAg阴性者≥200IU/mL），ALT持续或反复升高；

-低复制/非活动期：HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBVDNA2000IU/mL（HBeAg阴性者200IU/mL），ALT正常；

-OBI：HBsAg阴性，抗-HBc阳性和/或抗-HBs阳性，HBVDNA阳性（需排除检测误差，建议重复检测）。

2.结核严重程度评估：需明确结核类型（肺结核/肺外结核）、病变范围（如肺部空洞大小、肺外结核累及器官数量）、是否耐药（通过痰XpertMTB/RIF检测或培养药敏试验）及免疫状态（如CD4+T细胞计数，适用于HIV共感染者）。

3.肝损伤风险分层：根据治疗前ALT水平、HBVDNA载量、肝纤维化程度（FIB-4评分≥3.25提示显著肝纤维化）及合并症（如酒精性肝病、脂肪肝），将患者分为：

-低风险：ALT≤1×ULN，H