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icu消毒隔离制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构感染预防与控制规范》（WS/T367-2018）、《企业内部控制基本规范》及集团母公司关于疫情防控与风险管理的相关要求制定，旨在规范ICU（重症监护室）的消毒隔离工作，降低交叉感染风险，保障患者生命安全与医护人员职业健康，满足企业内部精细化管理的需求。

第二条本制度适用于公司所有涉及ICU诊疗、护理、后勤保障及科研活动的部门、下属单位及全体员工，包括但不限于ICU科室、感染管理科、医务部、护理部、设备部、采购部、人力资源部等，覆盖ICU日常诊疗、设备维护、医疗废物处理、人员培训等全场景管理。

第三条本制度中下列术语定义：

（一）“XX专项管理”指针对ICU消毒隔离工作开展的系统性风险识别、流程控制、监督考核及持续改进活动，涵盖人员防护、环境清洁、医疗废物管理、应急预案等关键环节。

（二）“XX风险”指在ICU工作中可能引发感染传播、医疗安全事件或公共卫生事件的潜在因素，如手部卫生不规范、医疗设备污染、隔离措施失效等。

（三）“XX合规”指ICU消毒隔离工作必须严格遵循国家法律法规、行业标准及本制度要求，确保各项操作符合规定，经得起内外部检查验证。

第四条ICU消毒隔离工作应遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则：

（一）全面覆盖：所有诊疗活动、环境表面、医疗物品均须纳入消毒隔离管理范畴，不留盲区。

（二）责任到人：明确各级管理及执行主体的职责，建立责任追溯机制。

（三）风险导向：聚焦高风险环节，实施差异化管控措施。

（四）持续改进：通过动态评估与优化，提升消毒隔离管理水平。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人为ICU消毒隔离工作的第一责任人，对制度落实全面负责；分管医疗或运营的领导为直接责任人，统筹组织协调与监督检查。

第六条设立ICU消毒隔离管理领导小组，由以下成员组成：

（一）组长：公司主要负责人；

（二）副组长：分管医疗的领导、感染管理科负责人；

（三）成员：医务部、护理部、设备部、后勤保障部、人力资源部等相关部门负责人。

领导小组职能包括：统筹制定管理制度、协调跨部门协作、审批重大风险处置方案、监督年度目标达成情况。

第七条感染管理科为专项管理的牵头部门，负责：

（一）制定并修订ICU消毒隔离技术规范与操作流程；

（二）定期组织风险评估与现场核查，形成分析报告；

（三）开展全员培训与技能考核，建立培训档案；

（四）汇总管理数据，向领导小组报告工作进展。

第八条医务部为专项管理的关键专责部门，职责包括：

（一）审核ICU诊疗方案中的隔离措施是否合规；

（二）参与复杂感染事件的会诊与处置指导；

（三）推动新技术（如空气净化系统）的合规应用。

第九条ICU科室及下属单位为专项管理的执行主体，必须：

（一）落实“一患一陪护”等核心隔离要求；

（二）执行终末消毒流程，记录关键操作；

（三）及时上报感染异常情况，配合调查处置。

第十条基层执行岗（护士、医生、保洁员等）须履行以下合规义务：

（一）签署岗位合规承诺书，明确个人操作红线；

（二）发现超标感染指标或设备故障时，立即上报至主管岗位；

（三）对未按规定操作的同事进行善意提醒，并记录在案。

第三章专项管理重点内容与要求

第十一条人员防护管理

医疗人员进入隔离区必须遵循“标准预防+额外防护”原则，具体要求：

（一）穿戴合规防护用品（防护服、手套、护目镜/面屏），每次接触患者后立即脱卸并消毒；

（二）严格手卫生“三前三后”，手消毒剂使用率须达98%以上；

（三）疑似或确诊感染人员转运需使用负压救护车，路线避开公共区域。

第十二条环境清洁消毒管理

（一）地面、家具等高频接触表面每日消毒2次，使用500mg/L含氯消毒液；

（二）床单位消毒流程须包含“清洁-消毒-清洁”三步法，由专人负责；

（三）空气消毒每日不少于4小时，优先采用紫外线+移动式消毒机器人结合的方式，确保ICU内空气粒子浓度≤200CFU/立方米。

第十三条医疗器械与物品管理

（一）重复使用器械须严格执行“清洗-消毒-灭菌”程序，首选压力蒸汽灭菌；

（二）呼吸机管路等不宜灭菌的物品实行“一用一换”，废弃前需高压消毒；

（三）外购医疗耗材需索取供应商资质证明，入库抽检合格率须达100%。

第十四条医疗废物分类处置管理

（一）感染性废物（如使用过的导管）需放入双层黄色垃圾袋，封口前喷洒消毒液；

（二）锐器盒装填达3/4时立即封存，由后勤指定人员每日运送至专用暂存间；