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血脂异常管理指南与心血管风险控制

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最重要的危险因素之一，其核心特征是血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）水平升高，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。大量循证医学证据表明，通过科学管理血脂异常，尤其是降低致动脉粥样硬化性脂蛋白（以LDL-C为代表）水平，可显著降低ASCVD事件风险。以下从血脂异常的定义与分型、心血管风险评估、综合干预策略及特殊人群管理等方面展开详述。

一、血脂异常的定义与分型

根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》及2023年更新要点，我国成人血脂水平分层标准如下：

-合适水平：LDL-C＜3.4mmol/L，TC＜5.2mmol/L，HDL-C≥1.0mmol/L（男性）或≥1.3mmol/L（女性），TG＜1.7mmol/L；

-边缘升高：LDL-C3.4~4.0mmol/L（或TC5.2~6.2mmol/L），TG1.7~2.3mmol/L；

-升高：LDL-C≥4.1mmol/L（或TC≥6.2mmol/L），TG≥2.3mmol/L；

-降低：HDL-C＜1.0mmol/L（男性）或＜1.3mmol/L（女性）。

临床分型需结合血脂谱特征，常见类型包括：

1.高胆固醇血症（以LDL-C/TC升高为主）：占ASCVD风险的核心地位，是他汀类药物干预的主要靶点；

2.高甘油三酯血症（TG≥1.7mmol/L）：与胰腺炎风险相关，重度升高（TG≥5.6mmol/L）时需优先降低TG以预防急性胰腺炎；

3.混合型高脂血症（TC、LDL-C及TG均升高）：常见于代谢综合征或糖尿病患者，需综合干预；

4.低HDL-C血症：独立增加ASCVD风险，但其作为干预靶点的证据弱于LDL-C。

二、心血管风险分层与目标值设定

心血管风险评估是血脂管理的基础，需结合传统危险因素（年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病）、ASCVD病史及血脂水平进行综合判断。我国采用“中国成人ASCVD总体风险评估流程图”，将人群分为低危、中危、高危、极高危及超高危五个层级。

风险分层标准：

-低危：10年ASCVD风险＜5%；

-中危：5%≤10年风险＜10%；

-高危：10年风险≥10%或合并糖尿病（40岁以上）、慢性肾病（CKD3期）；

-极高危：已确诊ASCVD（如冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化病）或糖尿病合并靶器官损害（如微量白蛋白尿）、CKD4-5期；

-超高危：近期（1年内）发生急性冠脉综合征（ACS）、多支冠脉病变、缺血性卒中合并颅内/颅外动脉严重狭窄（≥50%）或合并糖尿病的ASCVD患者。

LDL-C目标值：

-低/中危：LDL-C＜3.4mmol/L（非HDL-C＜4.1mmol/L）；

-高危：LDL-C＜2.6mmol/L（非HDL-C＜3.4mmol/L）；

-极高危：LDL-C＜1.8mmol/L（非HDL-C＜2.6mmol/L）；

-超高危：LDL-C＜1.4mmol/L（非HDL-C＜2.2mmol/L）。

对于无法达到上述目标的患者（如家族性高胆固醇血症），建议LDL-C较基线降低≥50%作为替代目标。

三、生活方式干预：血脂管理的基石

生活方式干预需贯穿血脂管理全程，其核心是通过饮食、运动、体重控制及行为调整降低致动脉粥样硬化性脂蛋白水平，同时改善整体代谢状态。

（一）饮食干预

1.脂肪摄入控制：饱和脂肪酸（SFA）摄入应＜总热量的7%（约20~25g/天），反式脂肪酸（TFA）＜1%（＜2g/天）；选择富含单不饱和脂肪酸（MUFA）和多不饱和脂肪酸（PUFA）的食物（如橄榄油、坚果、深海鱼），其中n-3PUFA（EPA+DHA）推荐摄入量0.25~2g/天（可通过每周2次鱼类摄入实现）。

2.胆固醇限制：每日膳食胆固醇摄入＜300mg（高风险人群建议＜200mg），减少动物内脏、蛋黄（≤4个/周）、肥肉等高胆固醇食物。

3.膳食纤维补充：每日摄入25~30g膳食纤维（其中水溶性纤维≥10g），可通过全谷物、新鲜蔬菜（如燕麦、豆类、西兰花）实现，膳食纤维可降低LDL-C约5%~10%。

4.碳水化合物优化：减少精制糖（添加糖＜总热量的10%）和高升糖指数（GI）食物，选择低GI碳水化合物（如全麦面包、糙米），避免因高碳水饮食导致的TG升高。

（二）运动与体重管理

规律运动可降低LDL-C、升高HDL-C并改善胰岛素抵抗。建议每周进行150分钟中等强度有氧运动（