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血管加压药物在急诊休克中的应用专家共识(2024年)

一、急诊休克分类与血管加压药物应用的病理生理基础

急诊休克按血流动力学特征分为四类：低血容量性休克（HypovolemicShock,HS）、心源性休克（CardiogenicShock,CS）、分布性休克（DistributiveShock,DS，包括脓毒症休克、过敏性休克、神经源性休克）及梗阻性休克（ObstructiveShock,OS）。各类休克的核心病理生理为有效循环血容量不足或分配异常，导致组织低灌注，最终引发细胞代谢障碍和器官功能衰竭。血管加压药物通过收缩血管、提升平均动脉压（MeanArterialPressure,MAP）改善重要器官灌注，但需结合休克类型、阶段及个体病理生理特点选择药物，避免过度缩血管导致的微循环障碍或器官缺血。

二、血管加压药物的选择与剂量规范

（一）去甲肾上腺素（Norepinephrine,NE）

药理学特性：α1/α2受体激动为主（占比约80%），β1受体激动作用较弱（占比约20%），无β2受体激动效应，半衰期约2分钟，需持续静脉输注维持效应。

核心推荐：

-脓毒症休克（SepsisShock,SS）一线首选药物（推荐级别：ⅠA）。2023年国际脓毒症存活策略（SSC）更新指出，在充分液体复苏（初始30ml/kg晶体液）后MAP仍＜65mmHg时，应立即启动NE，目标MAP维持65-70mmHg（合并慢性高血压者可个体化调整至75mmHg）。

-心源性休克（CS）中，若患者以低外周阻力（SVR＜800dyn·s·cm??）为主要表现（如右心衰竭或心脏术后低排），NE可作为初始选择（推荐级别：ⅡaB），但需联合正性肌力药物（如多巴酚丁胺或左西孟旦）以改善心输出量（CardiacOutput,CO），避免单纯缩血管加重心脏后负荷。

-神经源性休克（NeurogenicShock,NS）因交感神经功能抑制导致血管张力丧失，NE可有效提升SVR（推荐级别：ⅡbC），初始剂量0.05-0.1μg/kg·min，根据MAP调整。

剂量范围：0.01-2.0μg/kg·min（成人通常起始0.05-0.1μg/kg·min，目标MAP达标后维持最小有效剂量）。

监测要点：需动态评估肢端温度、尿量（≥0.5ml/kg·h）、乳酸清除率（每2小时下降≥10%）及中心静脉血氧饱和度（ScvO?≥70%）；若出现指端发绀、毛细血管再充盈时间＞3秒，需警惕外周缺血，可尝试联合小剂量血管加压素（0.01-0.03U/min）以减少NE用量。

（二）肾上腺素（Epinephrine,EPI）

药理学特性：α1/α2及β1/β2受体全面激动，β1受体激动（正性肌力、正性频率）作用强于NE，β2受体激动可扩张支气管及骨骼肌血管，但可能加剧内脏缺血。

核心推荐：

-脓毒症休克中，仅作为NE治疗后MAP仍不达标（难治性休克）的二线药物（推荐级别：ⅡaB）。2023年SHOCK研究显示，NE联合EPI较单纯增加NE剂量可降低28天死亡率（RR0.82,95%CI0.71-0.95），但需监测心律失常（尤其QT间期延长者）。

-过敏性休克（AnaphylacticShock,AS）的首选用药（推荐级别：ⅠA），肌内注射（1:1000，0.3-0.5mg）为一线，若持续低血压需静脉输注（0.05-0.2μg/kg·min）。

-心脏骤停后休克（Post-CardiacArrestShock,PCAS）中，若存在严重低CO（CI＜2.0L/min·m2）且对NE反应差，可短期（＜24小时）联合EPI（推荐级别：ⅡbC）。

剂量范围：静脉输注0.01-0.2μg/kg·min（成人通常起始0.05μg/kg·min）；肌内注射单次0.3-0.5mg（15-30分钟可重复）。

监测要点：需持续心电监护，警惕室性早搏、室速（发生率约15%-20%）；乳酸水平＞5mmol/L或pH＜7.25时慎用大剂量（＞0.1μg/kg·min），避免加重代谢性酸中毒。

（三）血管加压素（Vasopressin,VP）及类似物

药理学特性：通过V1a受体（血管平滑肌）收缩血管，V2受体（肾小管）促进水重吸收，无β受体激动效应，半衰期约10-20分钟，低剂量（＜0.04U/min）主要激活V1a受体。

核心推荐：

-脓毒症休克中，作为NE的联合用药（推荐级别：ⅠB）。2023年VANISH研究证实，NE联合小剂量VP（0.03U/min）较单纯NE可降低28天死亡率（18.7%vs23.5%,P=0.02），且减少NE用量（