医疗定点药店自查自纠报告范文.docxVIP

医疗定点药店自查自纠报告范文

为严格落实医疗保障基金使用管理相关规定，规范定点零售药店服务行为，我单位于2023年X月X日至X月X日开展了为期XX天的全面自查自纠工作。本次自查以《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等政策为依据，覆盖医保药品管理、费用结算、服务规范、信息系统等核心环节，通过现场检查、系统数据比对、员工访谈、客户回访等方式，深入排查潜在风险点，现将具体情况汇报如下：

一、自查工作开展情况

本次自查成立了由企业负责人任组长，质量负责人、医保专员、财务主管为成员的专项工作组，制定《定点药店自查清单》，明确23项检查要点，涵盖制度执行、药品管理、费用结算、信息安全等四大类。自查过程中，工作组调取2022年1月至2023年6月医保结算数据XX万条，核对药品进销存台账XX本，抽查处方笺及购药记录XX份，现场检查阴凉柜、冷藏柜等设施运行情况，对32名员工开展政策知识测试，并随机回访参保患者50人次，确保自查覆盖全流程、无死角。

二、医保政策执行情况

（一）制度建设与落实

我单位已建立《医保服务管理制度》《医保基金使用内部审核制度》《药品质量安全管理制度》等12项专项制度，明确医保服务岗位职责、费用审核流程、异常数据上报等要求。自查发现，制度执行存在两方面问题：一是《医保基金使用内部审核制度》中“每月抽查比例不低于5%”的要求未完全落实，2023年1-3月仅抽查3%；二是部分新入职员工对“外配处方审核要点”掌握不熟练，存在未核验处方医师签名即上传医保系统的情况（涉及4例）。

（二）政策宣传与培训

2022年以来共组织医保政策培训6次，覆盖员工192人次，培训内容包括《医保药品目录》动态调整、门诊统筹结算规则、禁止串换药品等重点内容。通过员工测试发现，仍有8名员工对“双通道”药品管理要求理解不深，对“医保药品与非医保药品分区摆放”的具体标准（如间距、标识清晰度）执行不到位，现场检查发现非医保类保健品与医保药品货架间距不足30厘米的情况3处。

三、药品管理规范情况

（一）采购与验收

药品采购严格执行“票、账、货”一致原则，供应商均具备合法资质，采购记录完整留存（保存期限5年）。自查中抽取2023年第二季度采购订单30份，核对发票、随货同行单与实物，发现2批次中药饮片（XX牌黄芪、XX牌枸杞）的到货数量与订单不符（差异率分别为2%、1.5%），主要原因为物流运输损耗未及时登记损耗台账。

（二）储存与养护

药品储存严格按温湿度要求分区管理，常温区（0-30℃）、阴凉区（不超过20℃）、冷藏区（2-8℃）均配备温湿度监测设备，每日记录2次（上午9:00、下午3:00）。现场检查发现，6月15日阴凉区温湿度记录缺失（因设备故障未及时报修），且冷藏柜（用于储存胰岛素）备用电源未定期测试（最近一次测试为2022年12月）。

（三）销售与追溯

医保药品销售严格核对参保人身份，留存购药记录（包括药品名称、规格、数量、金额、医保卡号等）。通过系统数据比对，发现2023年5月存在12笔“同一医保卡单日购药超3种慢性病药品”的情况（按规定单日最多4种），经核查为参保人购买高血压、糖尿病、高血脂三类药品各1种，符合合理用药范围，但未在购药记录中备注“多慢性病联合用药”说明，存在记录不规范问题。

四、费用结算与信息管理情况

（一）收费与价格管理

药品价格严格执行明码标价，价签标注内容包括通用名、商品名、规格、生产企业、价格等要素。现场检查发现，2种非医保药品（XX牌维生素C片、XX牌钙片）价签未更新（标注价格为2022年9月，实际已调整），涉及金额差异分别为1.5元、2元；医保目录内药品“XX牌阿莫西林胶囊”（规格0.5g24粒）系统售价为18元，实际价签标注16元，系工作人员录入错误。

（二）医保费用结算

医保结算严格遵循“先核对、后上传”流程，2022年以来累计结算XX万元，无虚构购药记录、串换药品（如将非医保保健品换成医保药品）等行为。通过系统筛查异常数据，发现2023年3月存在3笔“购药金额与医保报销比例不符”的情况（如参保人购买XX牌感冒灵颗粒，售价12元，系统上传为15元），经核实为收银员操作失误，已追回多收取的3元并调整系统数据。

（三）信息系统管理

医保信息系统与国家、省级医保信息平台对接顺畅，数据上传及时率99.8%（2023年1-6月未及时上传数据17条，原因为网络中断）。系统安全方面，已设置用户权限分级管理（管理员、收银员、审核员），但存在“收银员账号由多人共用”现象（3名收银员共用1个账号），存在数据篡改风险。

五、自查发现问题汇总

经梳理，本次自查共发现问题15项，按类别划分如下：

1.制度执行类（4