药房发药错误应急预案演练脚本.docxVIP

药房发药错误应急预案演练脚本

演练场景设置

时间：202X年X月X日上午9:30，门诊药房取药高峰时段，当日门诊量约800人次，药房窗口开放4个，当班药师6人（含值班组长1人、审方药师1人、调配药师2人、发药药师2人），此时3号、4号窗口前各有5-6名取药患者等候，1号窗口为咨询专窗，2号窗口为特殊药品专窗（当日暂无取药患者）。

模拟错误背景：患者张XX，女，68岁，因“2型糖尿病伴高血压”就诊于内分泌科，接诊医生开具处方：盐酸二甲双胍缓释片0.5g30片，每次0.5g，每日2次，口服；缬沙坦胶囊80mg28粒，每次80mg，每日1次，口服。调配药师李XX因连续工作2小时，注意力略有不集中，误将另一患者王XX（男，72岁，冠心病，处方单硝酸异山梨酯缓释片40mg20片，每次40mg，每日1次，口服）的单硝酸异山梨酯缓释片与张XX的二甲双胍缓释片一同调配入药袋，发药药师刘XX核对时仅核对了药品名称与处方的一致性，未仔细核对药品规格与包装外观，将错误药品发放给张XX。患者张XX取药后在门诊大厅休息区等候家属，约10分钟后准备服药时发现药品袋内有两种陌生药品（其中单硝酸异山梨酯缓释片的适应症标注为冠心病），随即返回药房1号咨询窗口反馈问题。

演练实施步骤

第一步：错误发现与初步响应（9:35-9:38）

1.患者反馈：患者张XX手持药袋与处方单，情绪略带焦虑，走到1号咨询窗口对药师赵XX说：“药师同志，你帮我看看这药是不是给错了？我是糖尿病和高血压，医生开的是降糖和降压药，但这里面有一个药是治冠心病的，我没这个病啊。”

2.药师初步核实：咨询药师赵XX立即起身，双手接过患者的处方单与药袋，面带歉意安抚患者：“阿姨您别着急，我马上帮您核对，请您先坐下来慢慢说。”随后引导患者到窗口旁的休息椅就坐，同时接过患者提供的就诊卡，在医院HIS系统中调出患者的电子处方，逐一核对药袋内药品：药袋内共有两种药品，一种为盐酸二甲双胍缓释片（与处方一致），另一种为单硝酸异山梨酯缓释片（处方中无此药品）。

3.启动应急响应：赵XX确认发药错误后，第一时间通过药房内部对讲机向值班组长陈XX汇报：“陈组长，1号窗口收到患者张XX的反馈，发药时误将其他患者的单硝酸异山梨酯缓释片发给了她，请您过来处理。”同时，赵XX持续安抚患者情绪：“阿姨非常抱歉，确实是我们的工作失误给您带来了困扰，我们一定会马上解决问题，您的身体有没有不舒服？如果有任何不适请立刻告诉我。”患者表示目前无不适症状，只是担心误服药品会有危险。

4.组长到场处置：值班组长陈XX30秒内赶到1号窗口，首先向患者深鞠一躬：“阿姨，实在对不起，是我们的工作疏漏造成了错误，给您带来了心理负担，我们一定会承担全部责任，现在先帮您重新调配正确的药品，同时会安排医生为您进行免费的身体检查，确保您的安全，请您相信我们。”随后安排赵XX陪同患者在药房旁的临时观察室休息，同时通过HIS系统查询张XX的药品发放记录，锁定调配药师李XX与发药药师刘XX，要求两人立即暂停当前工作，到调配区核对剩余药品与处方单。

第二步：错误根源排查与风险评估（9:38-9:45）

1.内部核对：调配药师李XX与发药药师刘XX立即返回调配台，逐一核对当前调配架上的药品、未发放的处方单以及HIS系统中的调配记录。李XX发现自己的调配记录中，张XX的处方调配项里多了“单硝酸异山梨酯缓释片”的记录，而王XX的处方调配状态显示“已调配但未发放”，调配台剩余药品中王XX的单硝酸异山梨酯缓释片已缺失，确认是自己在调配时误将王XX的药品混入了张XX的药袋。发药药师刘XX核对自己的发药记录，发现当时仅核对了药品名称与处方的匹配性，未仔细核对药品的适应症、规格以及包装外观（二甲双胍与单硝酸异山梨酯的缓释片包装均为白色，仅字体颜色略有差异），导致错误未被及时发现。

2.风险评估：值班组长陈XX立即联系门诊办公室，邀请内分泌科值班医生周XX到药房临时观察室对患者张XX进行风险评估。周医生询问患者是否服用错误药品，患者明确表示尚未服用，随后为患者测量血压（135/85mmHg，正常范围）、血糖（空腹6.2mmol/L，正常范围），并详细询问患者的既往病史，确认患者无冠心病、低血压病史，单硝酸异山梨酯缓释片的禁忌症（如低血压、青光眼）均不涉及，判断本次错误未对患者造成身体伤害，但需持续观察患者是否出现头晕、心慌等不适症状。同时，陈XX通过HIS系统查询王XX的取药状态，发现王XX尚未取药，立即安排发药药师刘XX到2号窗口等候，通知王XX到药房核对药品，避免其因缺少药品而延误治疗。

3.信息记录：咨询药师赵XX同步填写《药房发药错误事件登记表》，详细记录患者基本信息、错误药品名称与规格、错误发生时间、发现时间、患者身体状况、初步原因判断等内容，确保