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药剂科药品调配错误应急预案演练脚本

时间：XX年XX月XX日14:30

地点：XX医院门诊药房调配区、发药区、药房办公室

参演人员：

调配药师张XX、发药药师李XX、审方药师王XX、药房主任刘XX、临床药师赵XX、门诊护士陈XX、患者模拟人孙XX（68岁，高血压合并2型糖尿病史，当日因“头晕伴乏力”就诊）、家属模拟人周XX（患者女儿）

【场景一：调配失误发生】

14:30，门诊药房调配区对讲机响起：“调配区，请接收内科诊室张医生处方，患者孙XX，男，68岁，病历号0012345。”

调配药师张XX立即通过药房HIS系统调取处方，处方显示：

-缬沙坦氨氯地平片（Ⅰ）80mg:5mg7片/盒，1盒，口服，1片/次，每日1次（降压）

-二甲双胍缓释片0.5g30片/盒，2盒，口服，1片/次，每日2次（降糖）

-阿托伐他汀钙片20mg7片/盒，1盒，口服，1片/次，每晚1次（调脂）

张XX当日因家中老人凌晨突发不适，仅休息3小时，调配时注意力不集中，误将相邻药架上的“缬沙坦片（80mg7片/盒）”当成“缬沙坦氨氯地平片（Ⅰ）”取出，核对药盒时只注意到“缬沙坦”字样和规格“80mg”，未留意剂型复合制剂标识，随后快速完成调配，将三种药品装入发药袋，贴好标注患者姓名、药品名称、用法用量的标签，于14:33将药袋传递至发药区。

【场景二：发药环节未拦截失误】

发药药师李XX当日负责急诊、门诊双区域发药，此时正同时处理3名急诊患者和2名门诊患者的取药需求，接到张XX传递的药袋后，仅核对了患者姓名、药品种类数量与处方一致，未逐盒打开药盒核对药品通用名、规格细节，便在14:35呼叫“孙XX，取药”。

患者孙XX及家属周XX闻声上前，李XX快速告知“这是您的药，按标签吃就行”，未进行用药交代，患者及家属确认姓名后取药离开。

【场景三：失误发现】

14:40，审方药师王XX在当日处方回顾审核时，发现系统显示患者孙XX的处方中“缬沙坦氨氯地平片（Ⅰ）”的调配扫码记录为“缬沙坦片（80mg）”，立即暂停手头工作，调取纸质处方与调配记录逐一核对，确认HIS系统中处方录入无误，但调配扫码药品与处方不符。

王XX第一时间通过门诊HIS系统查询患者就诊科室及留观联系方式，发现患者未留手机号，仅标注“家属陪同”，随即通过医院门诊导诊台调取患者挂号时预留的紧急联系人电话（家属周XX的手机号），于14:42拨打周XX电话：“您好，请问是孙XX的家属吗？我是XX医院门诊药房的审方药师王XX，刚才您取的药品中可能存在调配错误，麻烦您现在不要让老人吃药，尽快回到门诊药房发药区，我们需要核对一下药品信息。”

家属周XX此时已陪同患者走到医院门诊楼外停车场，听到电话后当场质疑：“你们医院怎么回事？拿错药了？老人要是吃错了怎么办？”情绪激动，声音明显提高。王XX耐心安抚：“非常抱歉给您和老人带来困扰，我们现在还在确认情况，麻烦您先回来，我们会第一时间解决，保证老人的用药安全。”周XX虽不满，但仍陪同患者返回药房，于14:48抵达发药区。

【场景四：启动应急预案】

14:48，王XX看到患者及家属返回，立即迎上前，同时按下药房内的“应急事件报警铃”（预设铃声，仅药房内部及医务科值班室可闻）。药房主任刘XX正在药房办公室整理季度药品质量报告，听到铃声后立即起身，于14:49抵达发药区，同时通过内部通讯通知临床药师赵XX、调配组组长立即到发药区集合。

刘XX首先请患者及家属到药房旁的便民咨询室就坐，倒上温水，语气诚恳地道歉：“孙叔叔，周女士，非常抱歉，由于我们工作人员的失误，可能给您的用药带来风险，我们现在立即核对情况，一定给您一个负责任的解决方案。”

家属周XX仍情绪激动：“我爸爸有高血压、糖尿病好多年了，一直吃缬沙坦氨氯地平，你们换成单纯的缬沙坦，降压效果不够怎么办？要是今天吃错了药，血压降不下来引发脑出血谁负责？”患者孙XX也面露焦虑：“我刚才差点就吃药了，幸好还没拆包装。”

刘XX全程保持微笑，身体微微前倾，专注倾听：“周女士，您的担心完全合理，换做是我，我也会非常生气。您放心，我们现在先确认药品是否被服用，再评估风险，一定会给您明确的处理方案，包括后续的免费监测和健康保障。”经过3分钟的安抚，家属情绪逐渐平复。

同时，调配组组长与张XX一起调取调配监控（药房调配区、药架区域均有高清监控，可清晰看到药品取用过程），确认张XX误拿药品的全过程；发药药师李XX同步核对发药记录，承认未打开药盒核对药品通用名细节；王XX再次对比处方与实际药品：处方要求的“缬沙坦氨氯地平片（Ⅰ）”是缬沙坦与氨氯地平的复合制剂，而实际调配的“缬沙坦片”是单一成分降压药，两者降压强度差异显著，若患者服用，可能因降压不足导致血压波动，增加心脑血管事件风险。

14:55，刘XX确认失误已发生但未造成