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药房药品调配错误应急预案演练脚本

场景设置：某三甲医院门诊药房

时间：工作日上午9:30，此时为门诊取药高峰，药房窗口前有12名患者排队，调配区3名药师正在同时处理处方，发药区2名药师核对发药，药房主任在后台整理库存数据。

第一阶段：错误触发与发现

9:32，调配药师小李接收到门诊内科张医生开具的处方：患者王某某，女，68岁，诊断为“2型糖尿病、高血压3级（很高危）”，处方药品为“盐酸二甲双胍片（0.5g20片），每日2次，每次1片；缬沙坦胶囊（80mg14粒），每日1次，每次1粒”。小李因同时处理3张处方，且刚接到家人微信告知孩子突发感冒，心神不宁下误将同组药架上的“缬沙坦氨氯地平片（Ⅰ）（每片含缬沙坦80mg、氨氯地平5mg）”当成“缬沙坦胶囊”取出，调配时按“每次1粒”的剂量分装到发药袋中，随后将处方、药品一并传递至发药区。

9:35，发药药师小周接过药品和处方，快速扫描处方条码与药品电子码，因医院HIS系统中“缬沙坦胶囊”与“缬沙坦氨氯地平片（Ⅰ）”的条码前缀相同，且小周当天值早班已连续工作3小时，注意力有所下降，仅核对了药品通用名中的“缬沙坦”字样与处方剂量，未仔细查看药品完整名称与剂型，便在发药系统中点击“确认发药”，随后呼叫患者王某某取药。

9:37，患者王某某来到窗口，小周口头告知“这是您的二甲双胍和缬沙坦，按处方吃”，未详细讲解药品具体信息，患者接过药品后便离开药房。

9:40，调配药师小李处理完手中处方后，想起刚才拿药时的场景，突然意识到药架上“缬沙坦胶囊”旁边就是“缬沙坦氨氯地平片”，自己可能拿错了药。他立即调出刚才的处方记录，对比药品调配台账，发现系统记录中自己调配的“缬沙坦胶囊”批号与药架上“缬沙坦氨氯地平片”的批号一致，确认调配错误。小李瞬间紧张起来，第一时间按下调配区的紧急呼叫铃，同时拿起对讲机呼叫药房主任：“张主任，我刚才调配错了药！把王某某的缬沙坦胶囊换成了缬沙坦氨氯地平片，已经发出去了！”

第二阶段：应急预案启动与内部响应

9:40:30，药房主任张主任听到呼叫后，立即从后台赶到调配区，同时通过药房内部广播通知：“全体药师注意，现在启动药品调配错误应急预案，请发药区立即暂停当前发药工作，调配区暂停接收新处方，信息岗立即锁定相关处方与药品流向！”

9:41，信息岗药师小郑接到指令后，第一时间在HIS系统中调取患者王某某的处方信息，通过系统关联的患者就诊卡信息，获取到患者预留的手机号，但拨打后显示“已关机”。随后小郑调取患者的就诊记录，发现王某某是医院内科的慢性病随访患者，每月都会来院取药，其主诊医生为内科张医生。小郑立即联系张医生，告知药品调配错误情况，请张医生协助联系患者；同时通过医院慢性病管理系统，查找到王某某的家庭住址（XX小区3号楼2单元501室）。

9:42，发药区药师小周在暂停发药后，立即调取刚才的发药监控，确认患者王某某的体貌特征（穿藏青色外套、戴米色帽子、手提红色布兜），并同步查看药房出口的监控，发现患者于9:38走出药房，沿门诊楼东侧道路离开，目前已不在医院院区范围内。小周同时将发药记录与药品实物（调配区剩余的缬沙坦氨氯地平片）进行比对，确认错误药品的规格、剂量与可能带来的风险：患者本身未被诊断为单纯高血压合并高血糖以外的其他心血管疾病，若服用含有氨氯地平的复方制剂，可能因重复降压（患者既往未使用过钙通道阻滞剂）导致低血压，出现头晕、乏力甚至晕厥等症状，尤其患者为68岁老年女性，存在跌倒风险。

9:43，药房主任张主任将情况上报至医院药学部主任与门诊办公室主任，同时联系医院应急办，请求协助调取医院周边道路监控，追踪患者行进路线；另外安排调配药师小李立即停止工作，到药房休息室平复情绪，同时要求小李详细书写错误发生的经过，待应急处理结束后提交书面报告。张主任随后组织药房应急处置小组（由发药区组长、信息岗组长、临床药师各1名组成）召开临时会议，明确分工：

1.临床药师王药师：立即查阅缬沙坦氨氯地平片的药品说明书、老年患者用药指南，评估该错误给患者带来的风险等级，制定针对性的处置与随访方案；

2.发药区组长刘药师：带领小周前往门诊楼各科室服务台、导诊台，告知工作人员患者体貌特征，请协助留意患者是否返回医院；同时联系医院保卫科，请求安排安保人员前往患者家庭住址所在小区，协助寻找患者；

3.信息岗组长小郑：持续尝试联系患者家属，通过HIS系统调取患者既往就诊时留下的紧急联系人信息（患者女儿李某某，手机号13XXXXXXXXX），同时与社区卫生服务中心联系，请社区医生协助上门寻找患者。

第三阶段：患者定位与现场处置

9:48，信息岗小郑成功联系到患者女儿李某某，告知其母亲可能取错了降压药，存在低血压风险，请其立即查看母亲是否已经服药，并反馈情况。李某某表示母亲刚到家，还没来得