自愿降低护理级别责任书范文.docx

自愿降低护理级别责任书范文

甲方（患者/监护人）：

姓名：__________，身份证号：__________，联系电话：__________，与患者关系：__________（患者本人/配偶/子女/其他）。

乙方（医疗机构）：

名称：__________，登记地址：__________，医疗机构执业许可证号：__________，护理部负责人：__________，联系电话：__________。

患者__________（以下简称“患者”）因__________（疾病诊断）于____年____月____日入住乙方__________科（病房号：__________），经乙方