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深静脉置管透析治疗标准操作流程

深静脉置管作为血液透析治疗中快速建立血管通路的重要手段，其操作的规范性与安全性直接关系到患者的治疗效果及预后。本文旨在系统梳理深静脉置管透析治疗的标准操作流程，为临床实践提供严谨、实用的指导，确保每一步操作都基于循证医学原则与临床经验的积累。

一、术前评估与准备

在进行深静脉置管前，全面而细致的评估是安全操作的基石。首先，需对患者的病情进行综合判断，明确深静脉置管的适应症与禁忌症。适应症主要包括急性肾损伤需紧急透析、慢性肾衰竭尚未建立永久性血管通路、内瘘成熟前过渡期以及其他原因导致的临时性血管通路需求。禁忌症则涵盖穿刺部位感染、血栓形成、血管解剖异常或严重狭窄、凝血功能障碍未纠正等情况，对于存在相对禁忌症的患者，需进行多学科讨论，权衡利弊后决定。

患者血管条件的评估至关重要。临床医师应结合体格检查与影像学资料（如超声），仔细探查拟穿刺静脉（如颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉）的走行、管径、血流速度及毗邻关系，避免选择存在解剖变异或病变的血管。同时，需详细询问患者过敏史，特别是对局部麻醉药、消毒剂及导管材料的过敏情况，确保无相关禁忌。

操作者自身的准备亦不可忽视。需熟悉深静脉穿刺的解剖学基础，具备扎实的操作技能与应急处理能力，并严格执行手卫生规范。物品准备方面，应遵循无菌原则，备齐深静脉穿刺包（内含穿刺针、导丝、扩张器、导管等）、消毒用品（如碘伏、无菌纱布）、局部麻醉药、生理盐水、肝素盐水、注射器、无菌手套、手术衣、治疗巾及急救药品等，所有物品需检查包装完好性及有效期。

操作环境需符合无菌要求，最好在手术室或专用治疗室进行，操作前应进行空气消毒，并确保光线充足、操作空间宽敞。患者体位的摆放应便于操作，如颈内静脉穿刺时头偏向对侧，肩下垫一薄枕使颈部伸展；股静脉穿刺时取平卧位，下肢略外展外旋。最后，需向患者及家属充分解释操作目的、过程、可能的风险及预期效果，签署知情同意书，以取得患者的理解与配合，缓解其紧张情绪。

二、核心操作步骤

消毒与铺巾是预防感染的第一道防线。以穿刺点为中心，用碘伏进行皮肤消毒，消毒范围应足够大（直径通常不小于15厘米），遵循由内向外、顺时针与逆时针交替的原则，至少消毒三遍，待自然晾干后再进行下一步操作。随后，操作者穿无菌手术衣、戴无菌手套，铺无菌治疗巾，确保穿刺区域完全暴露且处于无菌屏障内，仅显露穿刺点，其余部位均被无菌巾覆盖。

局部麻醉需精准操作，以减轻患者痛苦。用2%利多卡因在穿刺点皮内注射形成皮丘，然后缓慢进针，逐层浸润皮下组织、筋膜及血管周围组织，边进针边回抽，观察无回血后再推注麻醉药，避免误入血管内。麻醉过程中应密切观察患者反应，询问有无不适。

穿刺与置管过程是操作的核心，需严格遵循Seldinger技术规范。在超声引导下（推荐常规使用，尤其是困难或首次穿刺者），将穿刺针沿预定方向缓慢刺入，进针过程中保持负压，当针尖进入静脉后可抽出暗红色回血，确认回血通畅且压力不高（排除动脉误穿）。此时，固定穿刺针，经针尾送入导丝，导丝送入应顺畅，无阻力，深度适中（通常成人颈内静脉或锁骨下静脉导丝置入深度约15-20厘米，股静脉约20-25厘米），避免导丝过深进入右心房，以防心律失常或心脏损伤。

退出穿刺针，沿导丝送入扩张器，扩张皮肤及皮下组织，动作应轻柔，避免暴力扩张导致血管损伤。扩张后退出扩张器，保留导丝，将深静脉导管沿导丝缓慢送入静脉内，确保导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的合适位置（如颈内静脉或锁骨下静脉导管尖端应位于上腔静脉与右心房交界处下方，股静脉导管尖端应位于下腔静脉中下段）。退出导丝，分别回抽导管动、静脉腔内的血液，确认回血良好后，用生理盐水冲洗导管腔，防止血栓形成。

导管固定要牢固可靠，防止导管移位或脱出。可采用缝线固定或专用固定贴固定，固定点应选择在皮肤平整、张力小的部位，缝线固定时需注意松紧适度，避免过紧导致皮肤损伤或过松导致导管移动。固定后，覆盖无菌透明敷料，敷料应大于穿刺点范围，确保导管入口处完全密封。

术后确认是保障导管功能的重要环节。操作完成后，应立即行X线胸片检查，确认导管尖端位置是否正确，有无气胸、血胸等并发症。同时，再次检查导管回血情况及通畅性，测定动静脉压力，确保符合透析治疗要求。

三、术后护理与维护

深静脉置管的术后护理与维护是延长导管使用寿命、降低并发症发生率的关键。导管固定后，需向患者及家属详细交代注意事项，如保持敷料清洁干燥，避免抓挠或牵拉导管，洗澡时采用防水保护措施，出现敷料松动、污染或渗血渗液时及时就医更换。

日常护理中，严格的无菌操作是预防导管相关感染的核心。每次使用导管前，需检查敷料是否完好，穿刺点有无红肿、渗液。消毒导管接口时，应用碘伏棉签或专用消毒帽反复擦拭接口外表面及边缘，消毒时间不少于15秒，待干后再连接透析管路。透析结束后，需