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临床用血审核制度

第一章总则

第一条本制度依据《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》《医疗机构血液管理规范》等法律法规，结合国家卫生健康委员会关于临床用血管理的行业准则，以及集团母公司关于医疗安全与风险防控的总体要求，为规范公司临床用血行为，加强专项风险管控，提升用血安全水平，维护患者权益与医疗秩序，特制定本制度。同时，为响应集团强化内控合规、防范系统性风险的内部管理需求，通过明确流程标准、压实各方责任，确保临床用血活动符合法律法规及内部管理规范，特此发布。

第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖临床科室、输血科、检验科、医务科、采购部、财务部等所有涉及临床用血审批、执行、管理、监督的岗位及业务场景。具体适用范围包括但不限于：

（一）临床用血申请与审批流程；

（二）血液制品采购、储存、发放与运输管理；

（三）输血前检验与配血操作规范；

（四）输血不良反应监测与处置；

（五）临床用血质量持续改进与数据分析。

第三条本制度下列术语含义如下：

（一）临床用血专项管理：指公司围绕临床用血全流程，通过制度构建、风险防控、监督考核、持续改进等手段，确保用血行为的合规性、安全性与经济性，以实现医疗质量与患者安全目标的管理活动。

（二）临床用血专项风险：指在临床用血过程中可能引发医疗事故、法律纠纷、资源浪费或感染传播等不良后果的潜在因素，包括但不限于用血决策不当、血液质量缺陷、操作不规范、信息记录不完整等。

（三）临床用血合规：指公司所有临床用血活动严格遵循国家法律法规、行业标准及内部管理制度，确保用血适应症明确、血液来源合法、操作流程规范、风险防控到位。

第四条临床用血专项管理应遵循以下核心原则：

（一）全面覆盖：覆盖临床用血所有环节，确保无死角、无遗漏；

（二）责任到人：明确各层级、各部门、各岗位的职责，确保责任可追溯；

（三）风险导向：聚焦高风险环节，实施差异化管控措施；

（四）持续改进：定期评估制度有效性，优化管理流程与技术手段；

（五）患者为本：优先保障患者安全与用血需求，避免不必要的输血。

第二章管理组织机构与职责

第五条公司主要负责人对公司临床用血专项管理负总责，承担领导责任；分管医疗业务的领导为公司临床用血专项管理的直接责任人，负责组织落实、监督考核与应急指挥。所有中层以上管理人员应在分管范围内履行属地管理责任。

第六条设立公司临床用血专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），作为公司临床用血管理的决策与统筹机构，成员由公司主要负责人、分管领导及医务科、输血科、质控科、采购部、法务部等相关部门负责人组成。领导小组主要职责包括：

（一）审议公司临床用血专项管理制度与重大调整方案；

（二）统筹协调跨部门临床用血管理事项，解决重大问题；

（三）监督专项管理工作的执行情况，定期评估成效；

（四）研究决定重大用血争议、突发事件处置方案。

第七条领导小组下设办公室，挂靠医务科，负责领导小组日常事务管理，具体职责包括：

（一）组织制度宣贯、培训与考核；

（二）收集、分析临床用血数据与风险信息；

（三）协调专项管理资源的调配；

（四）编制年度管理报告，向领导小组汇报。

第八条牵头部门（医务科、输血科）职责：

（一）医务科：负责统筹临床用血技术规范、质量管理、培训宣贯，审核用血适应症，监督不良事件上报；

（二）输血科：负责血液库存管理、检验与发放，保障血液安全，指导临床合理用血。

第九条专责部门（质控科、采购部、法务部）职责：

（一）质控科：制定用血质量标准，开展专项检查与评估，推动持续改进；

（二）采购部：负责血液制品供应商管理、招标采购与物流配送，确保合规与安全；

（三）法务部：提供法律咨询，审核合同条款，处理用血相关纠纷。

第十条业务部门/下属单位职责：

（一）临床科室：严格执行用血申请审批流程，规范输血操作，记录用血理由与反应；

（二）检验科：确保输血前检验结果的准确性与时效性，按规定报告异常结果；

（三）下属医疗机构：参照本制度建立本地化实施细则，接受总部监督指导。

第十一条基层执行岗（医师、护士、检验员等）责任：

（一）恪守岗位合规承诺，按规范操作；

（二）主动识别并上报用血风险，如不合理用血、血液疑似问题等；

（三）参与培训考核，确保持证上岗。

第三章专项管理重点内容与要求

第十二条用血申请与审批管理：

（一）业务操作合规标准：临床医师需严格依据患者病情、输血适应症、库存情况等要素申请用血，填写《临床用血申请单》，经主治医师审核、科主任签字，需输注异型血或稀有血型时，须经输血科会